Koronární bypass

Rozbalit box

Obsah boxu

Koronární bypass, odborně aortokoronární bypass (zkratka AKB nebo z angličtiny CABG – Coronary Artery Bypass Grafting), je kardiochirurgická operace, jejímž cílem je obnovit dostatečné krevní zásobení srdečního svalu (myokard) u pacientů s pokročilou formou ischemické choroby srdeční (ICHS). Principem operace je přemostění zúženého nebo uzavřeného úseku věnčité (koronární) tepny pomocí cévního štěpu, čímž se obnoví přítok okysličené krve do oblastí za překážkou.

Jedná se o jeden z nejčastějších a nejpropracovanějších kardiochirurgických výkonů na světě. Slouží k léčbě příznaků ICHS, jako je angina pectoris, a u určitých skupin pacientů prokazatelně prodlužuje život a snižuje riziko infarktu myokardu.

📜 Historie

Myšlenka chirurgického řešení anginy pectoris se objevovala již v první polovině 20. století, ale skutečný průlom přišel až s rozvojem technik cévních anastomóz a mimotělního oběhu.

Rané experimenty: První experimentální práce na zvířatech prováděl francouzský chirurg a nositel Nobelovy ceny Alexis Carrel již na počátku 20. století, když vyvinul techniky šití cév.
První úspěšný bypass: Za otce moderního koronárního bypassu je považován argentinský chirurg René Favaloro. Během svého působení na Cleveland Clinic v USA provedl 9. května 1967 první úspěšnou a systematicky zdokumentovanou operaci s použitím žilního štěpu z nohy pacienta. Jeho práce standardizovala techniku a prokázala její účinnost, což vedlo k masivnímu rozšíření metody po celém světě.
Rozvoj tepenných štěpů: V 70. a 80. letech 20. století se ukázalo, že použití tepenných štěpů, zejména vnitřní hrudní tepny (arteria thoracica interna), má výrazně lepší dlouhodobou průchodnost než žilní štěpy. Použití levé vnitřní hrudní tepny pro přemostění nejdůležitější věnčité tepny (ramus interventricularis anterior) se stalo "zlatým standardem" operace.
Moderní éra: Od 90. let se rozvíjejí techniky operací na bijícím srdci (off-pump) a minimálně invazivní přístupy, které snižují zátěž pro pacienta.

⚙️ Princip a technika operace

Cílem operace je vytvořit "obchvat" neboli bypass kolem zúženého místa na věnčité tepně. K tomu se používají cévní štěpy odebrané z jiných částí těla pacienta.

💉 Typy štěpů

Volba štěpu závisí na anatomii pacienta, počtu potřebných bypassů a preferencích chirurga.

Tepenné štěpy (arteriální): Jsou preferovanou volbou pro jejich vynikající dlouhodobou průchodnost.

   *   Vnitřní hrudní tepna (Arteria thoracica interna, dříve a. mammaria interna, LIMA/RIMA): Je považována za nejlepší dostupný štěp. Zejména levá vnitřní hrudní tepna (LIMA) napojená na přední mezikomorovou tepnu (LAD) má po 10 letech průchodnost přes 90 %. Její výhodou je, že zůstává na svém původním odstupu z podklíčkové tepny a její druhý konec se našívá na věnčitou tepnu.
   *   Vřetenní tepna (Arteria radialis): Odebírá se z předloktí. Před odběrem je nutné provést test (Allenův test) k ověření dostatečného krevního zásobení ruky z loketní tepny. Má také velmi dobrou dlouhodobou životnost.
   *   Pravá gastroepiplická tepna (Arteria gastroepiploica dextra): Tepna probíhající podél žaludku, používá se méně často.

Žilní štěpy (venózní):

   *   Velká skrytá žíla (Vena saphena magna): Odebírá se z nohy pacienta. Její výhodou je snadná dostupnost a dostatečná délka pro vytvoření více bypassů. Nevýhodou je nižší dlouhodobá průchodnost ve srovnání s tepnami; po 10 letech je přibližně 50–60 % žilních štěpů uzavřeno nebo významně zúženo.

🩺 Průběh operace

Operace se provádí v celkové anestezii a trvá obvykle 3 až 6 hodin.

Přístup: Nejčastěji se volí střední sternotomie, tedy podélné rozříznutí hrudní kosti, které poskytuje chirurgovi přímý přístup k srdci.
Odběr štěpů: Současně s otevřením hrudníku druhý chirurgický tým odebírá potřebné štěpy (např. žílu z nohy nebo tepnu z předloktí).
Operace s mimotělním oběhem (on-pump):

   *   Pacient je napojen na přístroj pro mimotělní oběh (kardiopulmonální bypass), který dočasně přebírá funkci srdce a plic. Krev je z těla odváděna do přístroje, kde je okysličena a zbavena oxidu uhličitého, a poté se vrací zpět do aorty.
   *   Srdce je zastaveno podáním speciálního roztoku (kardioplegie), což chirurgovi umožňuje pracovat v klidném a bezkrevném poli.
   *   Chirurg našívá jeden konec štěpu na aortu a druhý konec na věnčitou tepnu za místo zúžení. Tento krok se nazývá vytvoření anastomózy. Počet bypassů (jednoduchý, dvojitý, trojitý atd.) závisí na počtu postižených tepen.

Operace na bijícím srdci (off-pump, OPCAB):

   *   U některých pacientů lze operaci provést bez mimotělního oběhu. Srdce pokračuje v činnosti a operovaná část se stabilizuje pomocí speciálního zařízení.
   *   Tato technika může snížit riziko některých komplikací spojených s mimotělním oběhem (např. mrtvice, zánětlivá reakce), ale je technicky náročnější.

Ukončení operace: Po dokončení všech anastomóz je obnovena činnost srdce, pacient je odpojen od mimotělního oběhu a hrudní kost je spojena drátěnými stehy. Hrudník je uzavřen po vrstvách.

🩹 Indikace a kontraindikace

Rozhodnutí o provedení bypassu je komplexní a obvykle ho činí tzv. "Heart Team", složený z kardiologa, kardiochirurga a intervenčního kardiologa.

Indikace

Bypass je typicky doporučován u pacientů s:

Významným zúžením kmene levé věnčité tepny.
Postižením všech tří hlavních věnčitých tepen (tzv. tříkmenové postižení), zejména u pacientů se sníženou funkcí levé srdeční komory.
Postižením dvou tepen včetně významného zúžení v počátečním úseku přední mezikomorové tepny (LAD).
Pacienti s cukrovkou a vícečetným postižením tepen, u kterých má bypass lepší dlouhodobé výsledky než stenty.
Anatomicky složitým postižením, které není vhodné pro řešení pomocí perkutánní koronární intervence (PCI).

Kontraindikace

Absolutních kontraindikací je málo. Mezi relativní patří:

Velmi závažná přidružená onemocnění (např. pokročilé nádorové onemocnění, těžké plicní nebo jaterní selhání), která by neúměrně zvyšovala riziko operace.
Nedostatek kvalitních cílových cév na srdci (difuzní postižení).
Velmi špatná funkce levé srdeční komory bez přítomnosti životaschopného srdečního svalu.

⚠️ Rizika a komplikace

Koronární bypass je velká operace a nese s sebou určitá rizika, i když v dnešní době je mortalita (úmrtnost) na velkých pracovištích nízká, obvykle mezi 1–3 %. Riziko závisí na věku pacienta, celkovém zdravotním stavu a naléhavosti operace.

Časné komplikace:

   *   Krvácení a nutnost podání krevních transfuzí.
   *   Infekce v operační ráně, zejména v hrudní kosti (mediastinitida).
   *   Mozková mrtvice (riziko cca 1–2 %).
   *   Perioperační infarkt myokardu.
   *   Srdeční arytmie, nejčastěji fibrilace síní.
   *   Akutní selhání ledvin.
   *   Plicní komplikace (zápal plic, tekutina na plicích).
   *   Neurokognitivní dysfunkce (tzv. "pump head"), projevující se dočasnými poruchami paměti a koncentrace.

Pozdní komplikace:

   *   Uzávěr (okluze) cévního štěpu, častější u žilních štěpů.
   *   Návrat příznaků anginy pectoris.
   *   Chronická bolest v místě sternotomie.

✅ Výsledky a prognóza

Koronární bypass je velmi účinný v odstranění nebo výrazném zmírnění příznaků anginy pectoris. Více než 90 % pacientů pocítí okamžitou úlevu. U správně indikovaných pacientů operace zlepšuje prognózu a prodlužuje život.

Dlouhodobý úspěch závisí na několika faktorech:

**Průchodnost štěpů:** Tepenné štěpy zůstávají otevřené mnohem déle než žilní.
**Progrese aterosklerózy:** Bypass neřeší příčinu onemocnění. Ateroskleróza může postihovat jak nativní tepny, tak i samotné štěpy.
**Životní styl:** Klíčová je změna životního stylu po operaci – zanechání kouření, zdravá strava, pravidelný pohyb a kontrola rizikových faktorů (vysoký krevní tlak, cholesterol, cukrovka).
**Farmakoterapie:** Pacienti musí doživotně užívat léky, jako jsou kyselina acetylsalicylová, statiny a další.

🔬 Alternativy

Medikamentózní léčba: U pacientů s méně závažným postižením nebo vysokým operačním rizikem. Zahrnuje léky na snížení cholesterolu, krevního tlaku a léky proti srážení krve.
Perkutánní koronární intervence (PCI): Méně invazivní metoda, při které se zúžená tepna roztáhne balónkem a vyztuží stentem. Je preferována u jednoduššího postižení (jedna nebo dvě tepny). Rozhodnutí mezi PCI a bypassem je individuální.
Minimálně invazivní bypass (MIDCAB): Chirurgický výkon prováděný z malého řezu na boku hrudníku (torakotomie), obvykle pro bypass na jednu tepnu (LIMA na LAD) bez použití mimotělního oběhu.

💡 Pro laiky

Představte si, že srdce je dům a věnčité tepny jsou potrubí, které do něj přivádí životně důležité palivo – okysličenou krev. Ateroskleróza je jako rez a vodní kámen, které postupně ucpávají toto potrubí. Když se potrubí zúží natolik, že do domu proudí málo paliva, dům začne "strádat" – to se projeví jako bolest na hrudi (angina pectoris). Pokud se potrubí ucpe úplně, část domu odumře – to je infarkt myokardu.

Koronární bypass je v této analogii práce zkušeného instalatéra (kardiochirurga). Ten nečistí staré, zanesené potrubí, ale vezme kus nového, čistého potrubí (cévní štěp z nohy nebo hrudníku) a napojí ho před ucpané místo a za něj. Tím vytvoří objížďku, která ucpanou část zcela obejde a obnoví plynulý přítok paliva do domu. Staré, ucpané potrubí se v těle ponechá. Díky této "objížďce" může srdce opět normálně fungovat bez bolesti a nebezpečí odumření.

Šablona:Aktualizováno