Kóma

Rozbalit box

Obsah boxu

Kóma (z řeckého κῶμα, kōma, což znamená "hluboký spánek") je stav hlubokého bezvědomí, při kterém jedinec není schopen probuzení, nereaguje na vnější podněty (jako je bolest, světlo nebo zvuk) a nevykazuje žádné známky volních pohybů. Jedná se o život ohrožující stav, který je projevem těžkého poškození nebo dysfunkce centrální nervové soustavy, konkrétně oblastí mozku zodpovědných za udržování vědomí a bdělosti. Kóma není nemoc sama o sobě, ale spíše klinický syndrom, který může mít mnoho různých příčin.

Na rozdíl od spánku v kómatu chybí normální cyklus spánku a bdění a pacienta nelze probudit. Je také nutné jej odlišovat od jiných poruch vědomí, jako je vegetativní stav nebo mozková smrt.

🧠 Charakteristika a příznaky

Kóma je definováno jako stav, kdy pacient nemůže být probuzen a jeho reakce na vnější podněty jsou minimální nebo zcela chybí. Hlavní charakteristiky zahrnují:

• Zavřené oči: Pacient spontánně neotevírá oči.
• Neschopnost plnit příkazy: Nereaguje na slovní výzvy.
• Absence volních pohybů: Nevykonává žádné cílené pohyby. Reakce na bolestivé podněty mohou být buď reflexní (např. dekortikační nebo decerebrační rigidita), nebo mohou zcela chybět.
• Poruchy dýchání: Dýchání může být nepravidelné, příliš pomalé nebo rychlé, v závislosti na příčině a lokalizaci poškození mozku. Často je nutná umělá plicní ventilace.
• Absence cyklu spánku a bdění: Na rozdíl od vegetativního stavu pacient v kómatu nevykazuje žádné známky střídání období bdělosti (otevřené oči) a spánku.

Hloubka kómatu se hodnotí pomocí standardizovaných škál, z nichž nejznámější je Glasgowská stupnice kómatu.

⚖️ Klasifikace a stupně

Pro objektivní posouzení hloubky poruchy vědomí se v klinické praxi celosvětově používá Glasgowská stupnice kómatu (Glasgow Coma Scale, GCS). Tato stupnice hodnotí tři aspekty chování pacienta:

1. Otevírání očí (1–4 body)
2. Slovní odpověď (1–5 bodů)
3. Motorická odpověď (1–6 bodů)

Celkové skóre se pohybuje od 3 (nejhlubší kóma) do 15 (plné vědomí).

• Těžká porucha vědomí (kóma): GCS ≤ 8 bodů
• Středně těžká porucha vědomí: GCS 9–12 bodů
• Lehká porucha vědomí: GCS 13–15 bodů

Pacient se skóre 8 a méně je obecně považován za komatózního a často vyžaduje zajištění dýchacích cest (např. intubací) k prevenci aspirace.

Kromě GCS existují i další, podrobnější škály, jako je například FOUR skóre (Full Outline of UnResponsiveness), které hodnotí i mozkové reflexy a dýchání, což může být užitečné u intubovaných pacientů, u kterých nelze hodnotit slovní odpověď.

📜 Příčiny

Kóma vzniká v důsledku rozsáhlého poškození obou mozkových hemisfér nebo poškození mozkového kmene, kde sídlí retikulární formace, klíčová struktura pro udržování bdělosti. Příčiny lze rozdělit do několika hlavních kategorií:

🧠 Strukturální poškození mozku

• Traumatické poranění mozku (TBI): Úrazy hlavy při dopravních nehodách, pádech nebo násilných činech mohou způsobit kontuzi, krvácení (epidurální, subdurální, intracerebrální hematom) nebo difúzní axonální poranění.
• Cévní mozková příhoda (mrtvice):
  • Ischemická: Uzávěr mozkové tepny krevní sraženinou, vedoucí k nedostatku kyslíku v mozkové tkáni.
  • Hemoragická: Krvácení do mozku způsobené prasknutím cévy, často v důsledku vysokého krevního tlaku nebo aneuryzmatu.
• Nádory mozku: Primární nebo metastatické nádory mohou utlačovat mozkovou tkáň a zvyšovat nitrolební tlak.
• Infekce centrální nervové soustavy:
  • Meningitida: Zánět mozkových blan.
  • Encefalitida: Zánět samotné mozkové tkáně, často virového původu (např. herpetická encefalitida).
  • Mozkový absces: Ohraničená hnisavá infekce v mozku.

🧪 Metabolické a toxické příčiny

• Metabolický rozvrat:
  • Hypoglykémie nebo hyperglykémie: Extrémně nízká nebo vysoká hladina cukru v krvi, typicky u pacientů s diabetem.
  • Jaterní selhání: Hromadění toxických látek (např. amoniak) v krvi, vedoucí k jaterní encefalopatii.
  • Selhání ledvin: Uremická encefalopatie způsobená hromaděním odpadních produktů.
  • Poruchy iontů: Těžká hyponatremie (nízká hladina sodíku) nebo hypernatremie.
• Intoxikace:
  • Alkohol, drogy (např. opioidy, sedativa).
  • Otrava léky (např. barbituráty, antidepresiva).
  • Otrava oxidem uhelnatým.
• Hypoxie nebo anoxie: Nedostatek kyslíku v mozku, například po srdeční zástavě, dušení nebo tonutí.
• Epilepsie: Dlouhotrvající nebo opakované záchvaty (tzv. status epilepticus) mohou vést k vyčerpání neuronů a kómatu.
• Poruchy tělesné teploty: Těžká hypotermie (podchlazení) nebo hypertermie (přehřátí).

🔬 Diagnostika

Diagnostika kómatu je urgentní proces zaměřený na rychlé zjištění příčiny a zahájení léčby. Zahrnuje následující kroky:

• Anamnéza: Pokud je to možné, získání informací od rodiny, svědků nebo záchranářů o okolnostech vzniku kómatu (úraz, požití látek, předchozí nemoci).
• Fyzikální a neurologické vyšetření: Lékař hodnotí základní životní funkce, reakce zornic na světlo, okohybné reflexy, motorickou reakci na bolest a dýchací vzorce. Tyto nálezy mohou pomoci lokalizovat poškození v mozku.
• Hodnocení GCS: K objektivizaci hloubky bezvědomí.
• Laboratorní vyšetření: Krevní testy na hladinu glukózy, iontů, jaterní a ledvinné funkce, toxikologický screening, krevní plyny a markery infekce.
• Zobrazovací metody:
  • Počítačová tomografie (CT) hlavy:' Rychlá metoda k odhalení krvácení, otoku mozku, nádoru nebo mrtvice. Je to obvykle první zobrazovací vyšetření.
  • Magnetická rezonance (MRI) hlavy:' Poskytuje detailnější obraz mozkové tkáně a je citlivější na odhalení difúzního axonálního poranění, časné ischemie nebo zánětlivých změn.
• Elektroencefalografie (EEG): Záznam elektrické aktivity mozku, který může odhalit epileptickou aktivitu (včetně tzv. non-konvulzivního status epilepticus) nebo potvrdit rozsah mozkového poškození.
• Lumbální punkce: Odběr mozkomíšního moku k diagnostice infekcí (meningitida, encefalitida) nebo subarachnoidálního krvácení.

⚕️ Léčba a prognóza

Léčba komatózního pacienta probíhá na jednotce intenzivní péče (JIP) a má dvě hlavní složky:

🚑 Okamžitá péče

• Zajištění životních funkcí (ABC):
  • A (Airway): Zajištění průchodnosti dýchacích cest, často pomocí endotracheální intubace.
  • B (Breathing): Podpora dýchání, obvykle pomocí umělé plicní ventilace.
  • C (Circulation): Udržování krevního oběhu a krevního tlaku pomocí léků a infuzí.
• Podání léků: Empiricky se často podává glukóza (pro případ hypoglykémie), thiamin (u alkoholiků) a naloxon (jako protijed při podezření na otravu opioidy).

🎯 Cílená léčba

Po stabilizaci pacienta se léčba zaměřuje na vyvolávající příčinu:

• Infekce: Podání antibiotik nebo antivirotik.
• Krvácení do mozku: Neurochirurgický zákrok k odstranění hematomu a snížení nitrolebního tlaku.
• Otok mozku: Léky (např. mannitol) nebo chirurgické postupy (dekompresní kraniektomie).
• Intoxikace: Podání antidot (protijedů) nebo použití eliminačních metod (např. hemodialýza).
• Metabolické poruchy: Korekce hladiny cukru, iontů a dalších parametrů.

Prognóza

Prognóza pacienta v kómatu závisí na mnoha faktorech:

• Příčina kómatu: Kóma způsobené metabolickými poruchami nebo intoxikací má obecně lepší prognózu než kóma po těžkém traumatickém poranění mozku nebo anoxii.
• Hloubka a délka trvání: Čím hlubší a déletrvající je kóma, tím je prognóza horší.
• Věk pacienta: Mladší pacienti mají obecně větší šanci na zotavení.
• Neurologický nález: Přítomnost kmenových reflexů (např. reakce zornic) je pozitivním prognostickým znamením.

Pacient se z kómatu může probudit s různým stupněm neurologického deficitu, od plného zotavení až po těžké trvalé následky. V některých případech může kóma přejít do vegetativního stavu, stavu minimálního vědomí, nebo končit mozkovou smrtí.

💡 Pro laiky

Představte si mozek jako velmi složitý počítač a vědomí jako jeho operační systém.

• Normální stav (bdělost): Počítač je zapnutý, operační systém běží, a vy můžete používat všechny programy.
• Spánek: Počítač je v úsporném režimu. Systém stále běží na pozadí a lze jej snadno "probudit" kliknutím myši (vnějším podnětem).
• Kóma: Počítač je zapnutý (srdce bije, plíce mohou dýchat), ale operační systém se nenačetl. Obrazovka je černá a počítač nereaguje na klávesnici ani myš. Nelze ho "probudit" běžným způsobem. Je to stav hlubokého bezvědomí.
• Vegetativní stav: Operační systém se částečně načetl. Počítač se umí sám zapínat a vypínat (cyklus spánku a bdění, pacient otevírá oči), ale stále nelze spustit žádné programy (pacient nevnímá okolí a nekomunikuje).
• Mozková smrt: Počítač je nevratně poškozen. I když je připojen k elektřině (podpora životních funkcí), hardware je zničený a už nikdy nebude fungovat. Jedná se o trvalou a nevratnou zástavu všech mozkových funkcí.

🎬 Kóma v kultuře

Kóma je častým námětem v filmech, televizních seriálech a literatuře. Často je však zobrazováno nepřesně. Mezi běžné mýty patří:

• Dlouhodobé kóma bez následků: Postavy se často probouzejí po měsících či letech v kómatu a jsou okamžitě schopné mluvit a pohybovat se bez jakýchkoli následků. Ve skutečnosti by takový pacient trpěl těžkou svalovou atrofií a vyžadoval by měsíce až roky intenzivní rehabilitace.
• Slyšení a vnímání okolí: I když existují důkazy, že mozek může v některých případech zpracovávat zvuky, představa, že pacient v hlubokém kómatu plně rozumí konverzacím kolem sebe, je zjednodušující.
• Náhlé probuzení: Probuzení z kómatu je téměř vždy postupný proces, nikoli náhlá událost, jak je často zobrazováno.

Šablona:Aktualizováno