Přeskočit na obsah

Plicní embolie

Z Infopedia
Rozbalit box

Obsah boxu

Šablona:Infobox - nemoc Plicní embolie (PE) je život ohrožující stav, který vzniká ucpáním plicní tepny nebo některé z jejích větví vmetkem, tzv. embolem. V naprosté většině případů (přes 90 %) je tímto embolem krevní sraženina (trombus), která se utvořila v hlubokém žilním systému dolních končetin (hluboká žilní trombóza) a krevním řečištěm doputovala až do plic. Tento proces se nazývá tromboembolismus. Méně často může být embolus tvořen tukem (při zlomeninách dlouhých kostí), vzduchem, plodovou vodou nebo nádorovými buňkami.

Plicní embolie představuje třetí nejčastější příčinu kardiovaskulární smrti, hned po infarktu myokardu a cévní mozkové příhodě. Její klinický obraz je velmi variabilní, od mírných příznaků až po náhlou smrt. Klíčová je včasná diagnostika a okamžité zahájení léčby.

📜 Patofyziologie

Mechanismus vzniku plicní embolie je úzce spjat s procesem vzniku hluboké žilní trombózy (HŽT). Krevní sraženina, která se vytvoří v žilách dolních končetin nebo pánve, se může uvolnit a putovat krevním oběhem. Postupuje přes dolní dutou žílu do pravé síně a následně do pravé komory srdeční. Z pravé komory je pak vypuzena do plicního řečiště.

Jakmile se embolus dostane do plicních tepen, které se postupně větví a zužují, v určitém bodě uvízne a ucpe průtok krve do příslušné části plic. Důsledky tohoto ucpání jsou dvojí:

  • Respirační důsledky: Část plicní tkáně je sice nadále ventilována (dostává se do ní vzduch), ale není perfundována (neprotéká jí krev). Vzniká tzv. ventilačně-perfuzní nepoměr, který vede k hypoxémii (nedostatku kyslíku v arteriální krvi). Tělo se snaží tento stav kompenzovat zrychleným dýcháním (tachypnoe). V některých případech může dojít k plicnímu infarktu, tedy odumření plicní tkáně, což se projeví pleurální bolestí a vykašláváním krve (hemoptýza).
  • Hemodynamické důsledky: Ucpání plicního řečiště vede k náhlému zvýšení odporu, proti kterému musí pravá komora srdeční pumpovat krev. To vede k akutnímu přetížení pravé komory, jejímu rozšíření (dilataci) a selhávání. Tento stav se nazývá akutní cor pulmonale. Pokud je embolie masivní (ucpáno více než 50 % plicního řečiště), může dojít k poklesu srdečního výdeje, hypotenzi, šoku a zástavě oběhu.

🩺 Příčiny a rizikové faktory

Vznik žilní trombózy, která je primární příčinou plicní embolie, popisuje tzv. Virchowova triáda, která zahrnuje tři hlavní faktory:

  1. Stáza krve (zpomalení krevního toku): Například při dlouhodobé imobilizaci na lůžku, po operacích, při dlouhém cestování (letadlem, autem) nebo u pacientů se srdečním selháním.
  2. Poškození cévní stěny (endotelu): Může nastat při úrazech, chirurgických zákrocích (zejména ortopedických operacích kyčle a kolene) nebo při zánětech.
  3. Zvýšená srážlivost krve (hyperkoagulační stav): Může být vrozená (Leidenská mutace, deficit proteinu C nebo S) nebo získaná (nádorová onemocnění, těhotenství, užívání hormonální antikoncepce nebo hormonální substituční terapie, obezita, kouření).

Hlavní rizikové faktory

симптомы a klinický obraz

Příznaky plicní embolie jsou často nespecifické a mohou imitovat řadu jiných onemocnění, což ztěžuje diagnostiku. Intenzita příznaků závisí na rozsahu embolie a celkovém stavu pacienta.

Nejčastější příznaky

  • Náhlá dušnost (dyspnoe): Nejčastější příznak, který se objevuje náhle a bez zjevné příčiny.
  • Bolest na hrudi: Často ostrá, bodavá, zhoršující se při hlubokém nádechu nebo kašli (tzv. pleurální bolest). Může ale připomínat i bolest při infarktu myokardu.
  • Kašel: Může být suchý, dráždivý, někdy s vykašláváním malého množství krve (hemoptýza).
  • Zrychlený srdeční tep (tachykardie): Pocit bušení srdce.
  • Zrychlené dýchání (tachypnoe)

Příznaky masivní plicní embolie

U rozsáhlé embolie, která vede k oběhové nestabilitě, se mohou objevit závažnější příznaky:

  • Synkopa (mdloba) nebo presynkopa (pocit na omdlení): Způsobeno náhlým poklesem srdečního výdeje a nedokrvením mozku.
  • Hypotenze (nízký krevní tlak) a šok: Studená, opocená kůže, slabý puls.
  • Cyanóza: Namodralé zbarvení rtů a kůže v důsledku těžkého nedostatku kyslíku.
  • Známky selhání pravé komory (např. zvýšená náplň krčních žil).

🔬 Diagnostika

Diagnostický proces začíná zhodnocením klinické pravděpodobnosti pomocí skórovacích systémů (např. Wellsovo skóre, Ženevské skóre). Na základě výsledku se pak volí další vyšetřovací postup.

Laboratorní testy

  • D-dimery: Jsou to produkty degradace fibrinu (látky tvořící trombus). Jejich negativní hodnota u pacienta s nízkou klinickou pravděpodobností prakticky vylučuje plicní embolii. Pozitivní výsledek je však nespecifický a může být způsoben řadou jiných stavů (zánět, operace, nádor, těhotenství).
  • Krevní plyny: Mohou ukázat hypoxémii a respirační alkalózu (kvůli zrychlenému dýchání), ale normální hodnoty embolii nevylučují.
  • Srdeční markery (troponin, BNP): Jejich zvýšení může signalizovat přetížení a poškození pravé komory srdeční.

Zobrazovací metody

  • CT angiografie plicnice (CTA): Je považována za zlatý standard v diagnostice PE. Po nitrožilním podání kontrastní látky se provede rychlé CT vyšetření, které dokáže přímo zobrazit emboly v plicních tepnách.
  • Ventilačně-perfuzní scintigrafie (V/Q scan): Alternativní metoda, vhodná pro pacienty s alergií na kontrastní látku nebo se selháním ledvin. Porovnává distribuci vdechovaného radiofarmaka (ventilace) s distribucí radiofarmaka podaného do žíly (perfuze). Typickým nálezem pro PE je oblast, která je ventilovaná, ale není perfundovaná.
  • Echokardiografie: Ultrazvukové vyšetření srdce. Nemůže přímo zobrazit sraženinu v plicích (s výjimkou masivních embolů v hlavních větvích), ale je klíčové pro posouzení funkce pravé komory. Nález jejího přetížení a dysfunkce u pacienta s podezřením na PE je velmi závažným znamením.
  • Kompresní ultrasonografie žil dolních končetin: Slouží k potvrzení zdroje embolie – hluboké žilní trombózy.

Další vyšetření

  • EKG: Může ukázat známky přetížení pravé komory (např. obraz S1Q3T3, blokáda Tawarova raménka), ale často je nespecifické nebo zcela normální.

💊 Léčba

Cílem léčby je stabilizovat pacienta, zabránit dalšímu narůstání trombu, předejít vzniku nových embolií a v závažných případech rozpustit již existující sraženinu.

Antikoagulační léčba

Je základem léčby u téměř všech pacientů s plicní embolií. Tyto léky "ředí krev" – nezpůsobují rozpuštění existující sraženiny, ale brání jejímu zvětšování a tvorbě nových.

  • Nízkomolekulární hepariny (LMWH): Např. enoxaparin, dalteparin. Podávají se podkožně a jsou lékem první volby pro úvodní léčbu.
  • Nefrakcionovaný heparin (UFH): Podává se nitrožilně, jeho účinek lze rychle zvrátit, proto se používá u oběhově nestabilních pacientů.
  • Warfarin: Perorální lék, jehož účinek nastupuje pomalu a vyžaduje pravidelné monitorování krevní srážlivosti (INR).
  • Nová orální antikoagulancia (NOAC/DOAC): Např. rivaroxaban, apixaban, dabigatran. Mají rychlý nástup účinku, podávají se v pevné dávce a nevyžadují monitorování. Dnes jsou preferovanou volbou pro dlouhodobou léčbu.

Délka antikoagulační léčby je individuální, obvykle trvá 3–6 měsíců, u některých pacientů (např. s opakovanými epizodami) může být i celoživotní.

Reperfuzní terapie

Tato léčba je vyhrazena pro pacienty s masivní plicní embolií a oběhovým selháním. Jejím cílem je rychlé zprůchodnění ucpané tepny.

  • Systémová trombolýza: Nitrožilní podání léků (např. altepláza), které aktivně rozpouštějí krevní sraženinu. Je spojena s vysokým rizikem krvácení.
  • Katetrizační embolektomie: Méně invazivní metoda, při které se přes cévní systém zavede katetr až do plicní tepny, kde se sraženina mechanicky rozruší nebo odsaje.
  • Chirurgická embolektomie: Otevřená operace srdce, při které se embolus z plicnice odstraní chirurgicky.

Podpůrná léčba

  • Podávání kyslíku
  • Léky na podporu krevního oběhu (vazopresory) u pacientů v šoku
  • V případě nutnosti umělá plicní ventilace

📈 Prognóza a komplikace

Prognóza plicní embolie závisí na jejím rozsahu, přítomnosti oběhové nestability a rychlosti zahájení léčby. U malých, hemodynamicky nevýznamných embolií je prognóza při správné léčbě velmi dobrá. Naopak masivní plicní embolie spojená se šokem má mortalitu přesahující 50 %.

Možné komplikace

  • Náhlá smrt: Nejzávažnější komplikace masivní PE.
  • Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH): Závažný stav, kdy se sraženiny v plicích zcela nerozpustí, ale zorganizují se a způsobí trvalé zvýšení tlaku v plicním řečišti, což vede k selhávání pravé komory.
  • Opakování (rekurence) plicní embolie: Riziko je vyšší u pacientů s přetrvávajícími rizikovými faktory.
  • Krvácivé komplikace: Jsou spojeny s antikoagulační nebo trombolytickou léčbou.

🛡️ Prevence

Prevence plicní embolie spočívá především v prevenci vzniku hluboké žilní trombózy (tromboembolická profylaxe).

  • Farmakologická profylaxe: Podávání nízkých dávek antikoagulačních léků (nejčastěji LMWH) rizikovým pacientům, například po velkých operacích nebo u dlouhodobě imobilizovaných.
  • Mechanická profylaxe: Použití kompresních elastických punčoch nebo přístrojů pro intermitentní pneumatickou kompresi dolních končetin.
  • Režimová opatření: Časná mobilizace pacientů po operacích, dostatečná hydratace a procvičování dolních končetin během dlouhého cestování.

🧑‍🏫 Pro laiky

Plicní embolii si lze představit jako dopravní zácpu v krevním oběhu plic. V žíle na noze se vytvoří krevní sraženina (podobně jako se vytvoří "stroupek" na povrchu kůže). Tato sraženina se může utrhnout a cestovat krevním proudem jako volně plující "kámen". Krevní řečiště ji donese až do srdce, které ji pumpuje dál do plic.

V plicích se cévy větví a zužují, podobně jako se větví strom. "Kámen" (sraženina) v určitém místě uvízne a ucpe cévu. Krev tak nemůže protékat do části plic za touto překážkou, aby si zde "nabrala" kyslík. Tělu začne kyslík chybět, což člověk pocítí jako náhlou dušnost. Srdce se navíc snaží tuto překážku překonat a pumpuje proti velkému odporu, což ho extrémně zatěžuje a může vést až k jeho selhání. Léčba spočívá v podání léků na "ředění krve", které zabrání vzniku dalších sraženin, a v nejtěžších případech v podání léků, které sraženinu přímo rozpustí.


Šablona:Aktualizováno

Citováno z „https://infopedia.cz/index.php?title=Plicní_embolie&oldid=14790“