Srpkovitá anémie

Rozbalit box

Obsah boxu

Šablona:Infobox - nemoc Srpkovitá anémie (také drepanocytóza) je závažná, dědičná genetická porucha krvetvorby, která postihuje hemoglobin, protein v červených krvinkách zodpovědný za přenos kyslíku v těle. Jedná se o typ hemoglobinopatie. U jedinců s touto nemocí dochází za určitých podmínek, zejména při nízké hladině kyslíku, ke změně tvaru červených krvinek z normálního diskovitého na abnormální, srpovitý (připomínající srp). Tyto srpkovité buňky jsou tuhé, lepkavé a mají kratší životnost, což vede k řadě zdravotních komplikací, včetně anémie, bolestivých krizí a poškození orgánů.

Onemocnění je nejčastější u lidí, jejichž předci pocházejí ze subsaharské Afriky, Indie, Saúdské Arábie a středomořských zemí. Vysoká frekvence genu pro srpkovitou anémii v těchto oblastech je spojována s evoluční výhodou, kterou poskytuje přenašečům (heterozygotům) – částečnou ochranou proti malárii.

🧬 Patofyziologie a genetika

Základní příčinou srpkovité anémie je bodová mutace v genu pro β-globinový řetězec hemoglobinu, který se nachází na chromozom 11. Konkrétně dochází k záměně aminokyseliny – kyselina glutamová je na šesté pozici nahrazena valinem. Tato změna vede ke vzniku abnormálního typu hemoglobinu, známého jako hemoglobin S (HbS), na rozdíl od normálního dospělého hemoglobinu (HbA).

Když molekula HbS uvolní kyslík (deoxygenuje se), změní svou prostorovou strukturu. Molekuly HbS se pak shlukují do dlouhých, pevných polymerních řetězců uvnitř červené krvinky. Tyto řetězce deformují krvinku do charakteristického srpkovitého tvaru. Tento proces se nazývá srpkovatění (anglicky sickling) a je zpočátku vratný – po opětovném okysličení může krvinka získat zpět svůj normální tvar. Opakované cykly srpkovatění však vedou k trvalému poškození membrány krvinky a buňka zůstává v srpkovitém tvaru natrvalo.

🏛️ Dědičnost

Srpkovitá anémie je autozomálně recesivní onemocnění. To znamená, že k projevení nemoci musí jedinec zdědit vadnou alelu (genovou variantu) od obou rodičů.

Homozygot (HbSS): Jedinec zdědil dvě alely pro HbS (jednu od každého rodiče). Trpí plně rozvinutou srpkovitou anémií.
Heterozygot (HbAS): Jedinec zdědil jednu alelu pro HbS a jednu pro normální HbA. Tento stav se nazývá srpkovitý rys (sickle cell trait). Tito jedinci jsou obvykle bez příznaků (asymptomatičtí), protože produkují dostatek normálního hemoglobinu. Jejich krvinky mohou srpkovatět pouze za extrémních podmínek, jako je velká nadmořská výška, dehydratace nebo extrémní fyzická zátěž. Jsou však přenašeči nemoci.
Zdravý jedinec (HbAA): Zdědil dvě normální alely a netrpí nemocí ani ji nepřenáší.

Pokud mají dva rodiče se srpkovitým rysem (HbAS) dítě, existuje 25% pravděpodobnost, že dítě bude mít srpkovitou anémii (HbSS), 50% pravděpodobnost, že bude mít srpkovitý rys (HbAS), a 25% pravděpodobnost, že bude zcela zdravé (HbAA).

🩺 Klinické projevy a symptomy

Příznaky srpkovité anémie se obvykle objevují po 4. až 6. měsíci života, kdy v krvi klesá hladina fetálního hemoglobinu (HbF), který má ochranný účinek. Spektrum a závažnost příznaků se mezi pacienty liší.

🩸 Chronická hemolytická anémie

Srpkovité krvinky mají výrazně kratší životnost (10–20 dní) ve srovnání s normálními červenými krvinkami (90–120 dní). Jsou rychleji odstraňovány z oběhu, především ve slezině a játrech. Tento zrychlený rozpad (hemolýza) vede k chronickému nedostatku červených krvinek, tedy anémii. Projevy zahrnují:

Únavu a slabost
Bledost kůže a sliznic
Žloutenku (ikterus) způsobenou zvýšenou hladinou bilirubinu z rozpadlých krvinek
Zrychlený srdeční tep (tachykardie)

💥 Vazo-okluzivní krize (bolestivé krize)

Jedná se o nejčastější a nejcharakterističtější projev nemoci. Tuhé srpkovité buňky ucpávají malé krevní cévy (kapiláry), čímž omezují průtok krve a přísun kyslíku do tkání (ischemie). To způsobuje náhlé, silné a často nesnesitelné bolesti. Krize mohou postihnout jakoukoli část těla, nejčastěji však:

Kosti (dlouhé kosti končetin, žebra, páteř)
Klouby
Břicho
Hrudník

Spouštěčem krizí může být infekce, dehydratace, chlad, stres nebo fyzická námaha.

🧠 Závažné komplikace

Akutní hrudní syndrom (Acute Chest Syndrome, ACS): Život ohrožující stav způsobený ucpáním cév v plicích. Projevuje se bolestí na hrudi, horečkou, kašlem a dušností. Je hlavní příčinou úmrtí u dospělých pacientů.
Cévní mozková příhoda (mrtvice): Ucpání cév v mozku může vést k mrtvici, a to i u malých dětí. Může způsobit trvalé neurologické poškození.
Splenická sekvestrace: Velké množství krve se náhle nahromadí ve slezině, která se rychle zvětší. To vede k prudkému poklesu hemoglobinu a může způsobit šok. Je to život ohrožující stav, častý zejména u malých dětí. Opakované infarkty sleziny vedou k jejímu postupnému zmenšení a funkční ztrátě (autosplenektomie), což zvyšuje riziko infekcí.
Priapismus: Bolestivá, prodloužená erekce způsobená ucpáním cév v penisu. Může vést k trvalé impotence.
Poškození orgánů: Chronické omezování průtoku krve může poškodit téměř jakýkoli orgán, včetně ledvin, jater, srdce a očí (retinopatie).

🦠 Zvýšené riziko infekcí

Pacienti se srpkovitou anémií, zejména děti s nefunkční slezinou, jsou vysoce náchylní k závažným bakteriálním infekcím, především od opouzdřených bakterií jako Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Neisseria meningitidis.

🔬 Diagnostika

Diagnóza srpkovité anémie je založena na laboratorním vyšetření krve.

Krevní obraz: Ukáže přítomnost anémie a pod mikroskopem lze pozorovat charakteristické srpkovité buňky.
Hemoglobinová elektroforéza nebo vysokoúčinná kapalinová chromatografie (HPLC): Jsou to zlaté standardy pro diagnostiku. Tyto metody dokáží oddělit a kvantifikovat různé typy hemoglobinu v krvi. U pacienta se srpkovitou anémií (HbSS) bude drtivá většina hemoglobinu tvořena HbS. U přenašeče (HbAS) bude přítomen jak HbS, tak HbA.
Novorozenecký screening: V mnoha zemích, včetně USA a některých evropských států, je srpkovitá anémie součástí novorozeneckého screeningu. Včasná diagnóza umožňuje zahájit preventivní péči a výrazně zlepšuje prognózu.

💊 Léčba a management

Léčba srpkovité anémie je zaměřena na prevenci komplikací, zvládání příznaků a léčbu krizí. V současnosti je jedinou kurativní (vyléčující) metodou transplantace kostní dřeně nebo genová terapie, které jsou však spojeny s riziky a nejsou dostupné pro všechny.

🏥 Základní pilíře péče

Prevence krizí: Zahrnuje dostatečnou hydrataci, vyhýbání se extrémům teplot, přiměřenou fyzickou aktivitu a prevenci infekcí.
Léčba bolesti: Během vazo-okluzivních krizí je klíčová agresivní léčba bolesti, často pomocí opioidů.
Profylaxe infekcí: Děti dostávají preventivně penicilin a jsou pro ně klíčová všechna doporučená očkování, zejména proti pneumokokům, meningokokům a hemofilům.
Krevní transfuze: Používají se k léčbě těžké anémie, před operacemi nebo k prevenci mrtvice u rizikových dětí. Pravidelné transfuze mohou snížit procento HbS v krvi, ale nesou riziko přetížení železem.

💊 Farmakoterapie

Hydroxyurea (hydroxykarbamid): Lék, který zvyšuje produkci fetálního hemoglobinu (HbF). HbF narušuje polymerizaci HbS a snižuje tak frekvenci bolestivých krizí, akutního hrudního syndromu a potřebu transfuzí. Je to základní lék pro pacienty se středně těžkou až těžkou formou nemoci.
Novější léky: V posledních letech byly schváleny další léky, jako je L-glutamin, crizanlizumab (inhibitor P-selektinu, který snižuje adhezi buněk) a voxelotor (inhibitor polymerizace HbS).

💉 Kurativní léčba

Transplantace kmenových buněk (kostní dřeně): Jediná zavedená metoda, která může nemoc vyléčit. Nejlepší výsledky má u dětí, které mají vhodného sourozeneckého dárce. Procedura je však riziková.
Genová terapie: Intenzivně zkoumaná oblast. Cílem je opravit vadný gen v pacientových vlastních kmenových buňkách nebo vložit do nich funkční gen. Podle údajů k roku 2025 již byly schváleny první genové terapie pro léčbu srpkovité anémie, což představuje významný milník v léčbě.

🌍 Epidemiologie a evoluční význam

Srpkovitá anémie je celosvětově jednou z nejčastějších monogenních chorob. Odhaduje se, že ročně se narodí více než 300 000 dětí s touto nemocí, z nichž většina v Nigérii, Demokratické republice Kongo a Indii.

Vysoký výskyt genu pro HbS v určitých populacích je klasickým příkladem balancovaného polymorfismu a heterozygotní výhody. V oblastech s endemickým výskytem malárie způsobené parazitem Plasmodium falciparum mají heterozygoti (přenašeči se srpkovitým rysem, HbAS) významnou výhodu v přežití. Parazit se v jejich červených krvinkách hůře množí a infikované buňky jsou rychleji odstraněny z oběhu. Tito jedinci jsou tak částečně chráněni před těžkou formou malárie. Zatímco homozygoti HbSS umírali na srpkovitou anémii a homozygoti HbAA na malárii, heterozygoti HbAS měli nejvyšší šanci na přežití a předání svých genů další generaci. To vedlo k udržení alely pro HbS v populaci navzdory její smrtící povaze v homozygotním stavu.

🤔 Pro laiky

Představte si krevní oběh jako síť dálnic a silnic a červené krvinky jako malá, kulatá a ohebná autíčka, která rozvážejí kyslík. U zdravého člověka tato autíčka (krvinky) snadno projíždějí i těmi nejužšími uličkami (kapilárami).

U člověka se srpkovitou anémií se kvůli genetické "výrobní vadě" tato autíčka za určitých okolností (např. při nedostatku kyslíku) změní na tvrdé, neforemné a lepkavé srpy. Tato "srpovitá autíčka" se pak snadno zasekávají v úzkých uličkách, vytvářejí dopravní zácpy a blokují cestu.

Důsledky jsou dva hlavní: 1. Anémie (chudokrevnost): Srpovitá autíčka jsou křehká a rychle se rozpadají. Tělo jich nestíhá vyrábět dostatek, takže v oběhu chybí "dopravci" kyslíku. To způsobuje únavu a slabost. 2. Bolestivé krize: Dopravní zácpy v cévách brání přísunu kyslíku do tkání za nimi. Tkáně bez kyslíku "křičí" bolestí. To jsou ony nesnesitelné bolestivé krize, které mohou postihnout kosti, klouby nebo orgány. Dlouhodobé zácpy mohou orgány i trvale poškodit.

Šablona:Aktualizováno