Dialýza

Rozbalit box

Obsah boxu

Dialýza (z řeckého dialysis, což znamená "rozpuštění" nebo "oddělení") je proces čištění krve a odstraňování nadbytečné tekutiny z těla, který nahrazuje funkci selhávajících ledvin. Jedná se o život zachraňující léčebnou metodu pro pacienty s akutním nebo chronickým selháním ledvin. Cílem dialýzy je odstranit z krve odpadní látky metabolismu (jako je močovina a kreatinin), upravit hladiny minerálů (sodík, draslík, vápník) a odstranit přebytečnou vodu, kterou nemocné ledviny nedokáží vyloučit.

Existují dva hlavní typy dialýzy: hemodialýza a peritoneální dialýza. Zatímco hemodialýza filtruje krev mimo tělo pacienta pomocí přístroje zvaného dialyzátor ("umělá ledvina"), peritoneální dialýza využívá jako přirozený filtr pacientovu vlastní pobřišnici. Dialýza neléčí příčinu selhání ledvin, ale poskytuje umělou náhradu jejich funkce, čímž umožňuje pacientům přežít a čekat na případnou transplantaci ledviny.

📜 Historie

Myšlenka čištění krve mimo tělo je stará více než sto let. Skotský chemik Thomas Graham popsal v roce 1861 princip dialýzy jako metodu oddělování látek v roztoku pomocí polopropustné membrány, ale neuvažoval o jejím lékařském využití.

První pokusy o dialýzu na zvířatech provedli John Jacob Abel, Leonard Rowntree a B. B. Turner na Univerzitě Johnse Hopkinse v USA v roce 1913. Jejich přístroj, nazvaný "vividiffusion", byl schopen odstranit z krve psů některé látky, ale byl příliš složitý a nebezpečný pro použití u lidí.

Klíčovou postavou v historii dialýzy je nizozemský lékař Willem Johan Kolff. Během druhé světové války, v okupovaném Nizozemsku, sestrojil první funkční umělou ledvinu. Použil k tomu dostupné materiály, jako byly celofánové párkové střívko, plechovka a motor z pračky. V roce 1945 s tímto přístrojem poprvé úspěšně zachránil život pacientce s akutním selháním ledvin.

Další významný pokrok přišel v 60. letech 20. století, kdy Belding Scribner v Seattlu vyvinul tzv. "Scribnerův shunt", permanentní cévní přístup, který umožnil opakované napojování pacientů na dialyzační přístroj. To otevřelo cestu k dlouhodobé dialyzační léčbě pro pacienty s chronickým selháním ledvin a znamenalo začátek moderní éry dialýzy.

⚙️ Princip a mechanismus

Dialýza funguje na základě tří základních fyzikálních principů, které probíhají přes polopropustnou (semipermeabilní) membránu, jež odděluje krev pacienta od dialyzačního roztoku (dialyzátu).

Difuze: Jedná se o hlavní mechanismus odstraňování odpadních látek. Molekuly jako močovina, kreatinin a draslík se přirozeně pohybují z místa s vyšší koncentrací (krev pacienta) do místa s nižší koncentrací (dialyzační roztok). Dialyzát neobsahuje žádné odpadní látky, což vytváří maximální koncentrační spád a zajišťuje jejich efektivní odstranění z krve. Naopak důležité látky jako glukóza nebo vápník jsou v dialyzátu obsaženy v požadované koncentraci, aby nedocházelo k jejich ztrátám z těla.
Ultrafiltrace: Tento proces slouží k odstraňování nadbytečné tekutiny z těla. Vytvořením tlakového rozdílu přes membránu (hydrostatický tlak u hemodialýzy, osmotický tlak u peritoneální dialýzy) je voda "tlačena" z krve do dialyzátu. Množství odstraněné tekutiny lze přesně regulovat.
Konvekce: Spolu s vodou jsou během ultrafiltrace strhávány i některé v ní rozpuštěné látky. Tento jev, nazývaný konvekce, pomáhá odstraňovat zejména molekuly střední velikosti, které hůře procházejí membránou jen pomocí difuze.

🩺 Typy dialýzy

Volba typu dialýzy závisí na zdravotním stavu pacienta, jeho životním stylu, preferencích a sociálním zázemí.

🩸 Hemodialýza (HD)

Hemodialýza je nejčastější formou dialýzy. Krev pacienta je odváděna z těla do přístroje zvaného dialyzátor, který funguje jako umělá ledvina. Zde je krev očištěna a následně vrácena zpět do těla.

Cévní přístup

Pro efektivní hemodialýzu je nutné zajistit přístup do krevního řečiště, který umožní dostatečně velký průtok krve (cca 300–400 ml/min). Existují tři hlavní typy cévních přístupů:

Arteriovenózní (AV) fistule: Považuje se za zlatý standard. Jedná se o chirurgické spojení tepny a žíly, nejčastěji na předloktí. Zvýšený tlak a průtok krve z tepny způsobí, že se žíla rozšíří a její stěna zesílí, což umožňuje opakované a bezpečné napichování jehlami. Plné "zmaturování" fistule trvá několik týdnů až měsíců.
Arteriovenózní (AV) graft: Pokud pacient nemá vhodné žíly pro vytvoření fistule, použije se umělá cévní protéza (graft), která se chirurgicky všije mezi tepnu a žílu. Graft lze používat dříve než fistuli, ale má vyšší riziko infekcí a trombóz.
Centrální žilní katétr (CŽK): Měkká trubička zavedená do velké žíly (nejčastěji krční nebo stehenní), jejíž konec ústí v blízkosti srdce. Používá se jako dočasné řešení, než začne fungovat AV fistule, nebo u pacientů, u kterých nelze vytvořit permanentní přístup. Má nejvyšší riziko infekce a dalších komplikací.

Průběh léčby

Standardní hemodialýza probíhá na dialyzačním středisku, obvykle třikrát týdně. Jedna procedura trvá 4 až 5 hodin. Pacient je napojen na dialyzační monitor, který čerpá krev, monitoruje její tlak, teplotu a srážlivost (podává se heparin) a míchá dialyzační roztok.

🤰 Peritoneální dialýza (PD)

Tato metoda využívá jako dialyzační membránu pacientovu vlastní pobřišnici (peritoneum) – tenkou blánu vystýlající břišní dutinu.

Princip

Do břišní dutiny je chirurgicky zaveden měkký permanentní katétr. Tímto katétrem se do břicha napouští sterilní dialyzační roztok, který obsahuje vysokou koncentraci glukózy nebo jiné osmoticky aktivní látky. Odpadní látky a přebytečná voda přecházejí z krve v kapilárách pobřišnice do tohoto roztoku. Po několika hodinách se nasycený roztok vypustí a nahradí čerstvým.

Typy a průběh léčby

Kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD): Pacient si provádí výměny roztoku manuálně, obvykle 4–5krát denně. Každá výměna trvá asi 30 minut. Mezi výměnami může pacient vykonávat běžné denní aktivity.
Automatizovaná peritoneální dialýza (APD): Výměny probíhají automaticky v noci, zatímco pacient spí, pomocí přístroje zvaného "cycler". Přes den má pacient obvykle břišní dutinu prázdnou nebo s jedním "denním" napuštěním. Tato metoda poskytuje větší volnost během dne.

🩹 Indikace a zahájení léčby

Dialýza je indikována u pacientů, jejichž ledviny již nejsou schopny dostatečně plnit své funkce. Rozhodnutí o zahájení léčby závisí na kombinaci laboratorních výsledků a klinických příznaků.

Chronické selhání ledvin: Léčba se obvykle zahajuje, když glomerulární filtrace (GFR) klesne pod 15 ml/min/1,73 m² a pacient začne pociťovat příznaky urémie (nevolnost, zvracení, únava, otoky, svědění kůže).
Akutní selhání ledvin: Dialýza je nutná při náhlé ztrátě funkce ledvin (např. po těžkém úrazu, sepsi nebo otravě), pokud dochází k nebezpečnému hromadění tekutin (otok plic), vysoké hladině draslíku (hyperkalémie) nebo těžké metabolické acidóze.
Otrava: Některé jedy a léky (např. methanol, ethylenglykol, lithium) lze z těla účinně odstranit pomocí dialýzy.

⚠️ Komplikace a vedlejší účinky

Dialyzační léčba je spojena s řadou možných komplikací.

Komplikace hemodialýzy:

   *   **Hypotenze**: Pokles krevního tlaku v důsledku rychlého odstraňování tekutin.
   *   **Svalové křeče**: Často spojené s hypotenzí a změnami v hladinách elektrolytů.
   *   **Infekce a trombóza cévního přístupu**: Největší riziko je u katétrů.
   *   **Technické problémy**: Srážení krve v systému, poruchy přístroje.

Komplikace peritoneální dialýzy:

   *   **Peritonitida**: Zánět pobřišnice, nejzávažnější komplikace, obvykle způsobená bakteriální infekcí. Projevuje se bolestmi břicha a zakaleným vypouštěným dialyzátem.
   *   **Infekce v místě výstupu katétru**.
   *   **Problémy s katétrem**: Zalomení, ucpání, posunutí.
   *   **Zvýšení tělesné hmotnosti a hyperglykémie**: V důsledku vstřebávání glukózy z dialyzačního roztoku.

Dlouhodobé komplikace obou metod:

   *   Anémie (chudokrevnost)
   *   Renální osteodystrofie (kostní nemoc)
   *   Zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění
   *   Amyloidóza

🌍 Dialýza ve světě a v Česku

Počet pacientů vyžadujících dialyzační léčbu celosvětově neustále roste, což souvisí především s nárůstem výskytu cukrovky a hypertenze, dvou hlavních příčin chronického selhání ledvin. Dostupnost a kvalita dialyzační péče se ve světě výrazně liší. Zatímco ve vyspělých zemích je standardem, v mnoha rozvojových zemích je finančně či logisticky nedostupná.

V České republice je síť dialyzačních středisek velmi hustá a péče je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Podle statistik Ústavu zdravotnických informací a statistiky se v Česku dialyzuje několik tisíc pacientů. Hemodialýza je dominantní metodou, peritoneální dialýzu využívá menší část pacientů. Pro mnoho pacientů je dialýza mostem k transplantaci ledviny, která představuje nejlepší formu náhrady funkce ledvin a nabízí vyšší kvalitu života.

💡 Pro laiky

Dialyzátor (umělá ledvina): Představte si to jako velmi pokročilý kávový filtr. Krev protéká tenkými trubičkami a kolem nich proudí čisticí roztok. Odpadní látky z krve projdou přes stěny trubiček do roztoku (jako káva do hrnku), ale důležité složky krve, jako jsou krvinky a bílkoviny, zůstanou uvnitř (jako kávová sedlina ve filtru).
Peritoneum (pobřišnice): Je to tenká blána, která vystýlá břišní dutinu a obaluje orgány jako žaludek a střeva. Je bohatě prokrvená, a proto ji lze použít jako přirozený vnitřní filtr pro čištění krve.
Urémie: Stav, kdy se v těle hromadí odpadní látky, které by normálně odstranily ledviny. Je to v podstatě "otrava z vlastních odpadů", která způsobuje nevolnost, únavu a další vážné zdravotní problémy.
AV fistule: Chirurgicky vytvořená "super-žíla" na ruce pacienta. Spojením tepny (přivádí krev pod tlakem) a žíly (má slabší stěnu) se žíla posílí a rozšíří. To umožňuje zdravotníkům snadno a opakovaně zavádět jehly potřebné pro napojení na dialyzační přístroj.

Šablona:Aktualizováno