Antisociální porucha osobnosti

Rozbalit box

Obsah boxu

Antisociální porucha osobnosti (zkratka ASPD, v mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 označována jako Dissociální porucha osobnosti) je závažná a chronická porucha osobnosti, charakterizovaná trvalým vzorcem chování, při kterém jedinec ignoruje, porušuje a pošlapává práva druhých lidí. Tento vzorec se typicky začíná projevovat již v dětství nebo rané adolescenci a pokračuje do dospělosti.

Jádrem poruchy je hluboký deficit v morálním usuzování a sociálním cítění. Lidé s ASPD nejsou schopni konformity se společenskými normami; často lžou, kradou, chovají se agresivně a jednají impulzivně bez ohledu na bezpečnost svou či ostatních. Klíčovým diagnostickým znakem je absence výčitek svědomí – jedinec necítí vinu za to, že někomu ublížil, okradl ho nebo podvedl, a své činy si často racionalizuje cynickým pohledem na svět ("je to svět vlků, sežer, nebo budeš sežrán").

Ačkoliv se v běžné řeči často zaměňují pojmy "psychopat" a "sociopat", v moderní psychiatrické diagnostice (dle DSM-5) jsou oba tyto termíny zahrnuty pod zastřešující diagnózu ASPD. Nicméně z neurobiologického a etiologického hlediska je užitečné rozlišovat mezi "primární psychopatií" (vrozený chlad, genetická podstata) a "sekundární sociopatií" (získaná impulzivita, vliv prostředí a trauma). ASPD je jednou z nejobtížněji léčitelných poruch a představuje obrovskou zátěž pro justiční systém, neboť až 70–80 % vězeňské populace splňuje kritéria pro tuto diagnózu.

🏴‍☠️ ASPD pro laiky: Rebelové bez příčiny

Pochopit člověka s antisociální poruchou znamená nahlédnout do mysli, která funguje podle jiných pravidel než mysl většinová. Mnoho lidí si pod pojmem "antisociální" představí někoho, kdo je plachý, vyhýbá se večírkům a sedí doma u knihy. To je omyl (to by byla spíše schizoidní porucha osobnosti nebo sociální fobie). V klinickém smyslu "antisociální" neznamená "nespolečenský", ale "proti-společenský". Tito lidé mohou být na večírcích hvězdami, mohou být okouzlující a společenští, ale jejich cílem není vazba, nýbrž exploatace.

Představte si život jako deskovou hru s jasnými pravidly (zákony, morálka). Většina lidí pravidla dodržuje, protože se bojí trestu (strach) nebo protože nechtějí kazit hru ostatním (empatie). Člověk s ASPD vnímá pravidla jen jako překážky pro slabochy. Pokud vidí, že může podvádět a vyhrát, podvede. Pokud ho chytíte, necítí stud, ale vztek, že byl chycen. Jeho vnitřní svět je řízen okamžitou potřebou uspokojení (princip slasti). Je jako auto, které má extrémně silný motor (pudy, agrese), ale nefungují mu brzdy (inhibice v prefrontální kůře) a má rozbitý volant (chybějící životní plán).

Zatímco "čistý psychopat" (viz Psychopatie) je chladný predátor, který si svou kořist kalkulovaně vyhlédne, typický pacient s ASPD (sociopat) je spíše jako "chodící granát". Je emočně nestabilní, snadno se urazí, vybuchne vztekem kvůli maličkosti a v afektu zničí vše kolem sebe, včetně vlastní budoucnosti. Jeho život je sérií chaotických vztahů, vyhazovů z práce, dluhů a konfliktů se zákonem. Není to geniální zločinec z filmů; je to spíše ten soused, který v noci túruje motorku, bije manželku a neplatí alimenty, protože "mu nikdo nebude nic diktovat".

📜 Diagnostická kritéria a Klinický obraz

Aby mohl být jedinec diagnostikován s ASPD podle manuálu DSM-5, musí splňovat přísná kritéria. Ne každý kriminálník má ASPD a ne každý s ASPD je kriminálník. Diagnózu lze stanovit až od 18 let věku, ale podmínkou je, že se poruchové chování projevovalo už před 15. rokem (jako porucha chování).

Základem je **trvalý vzorec nerespektování a porušování práv druhých**, který se projevuje třemi (nebo více) z následujících znaků:

**Selhání v konformitě se zákonnými normami:** Opakované páchání činů, které jsou důvodem k zatčení (krádeže, ničení majetku, obtěžování).
**Podvádění a klamání:** Opakované lhaní, používání falešných jmen nebo podvádění druhých pro osobní zisk či potěšení. Tito lidé jsou často patologičtí lháři, kteří lžou i tehdy, kdy to není nutné.
**Impulzivita a neschopnost plánovat:** Jednají na základě momentálního nápadu bez zvážení následků. Nedokáží si udržet dlouhodobé cíle.
**Podrážděnost a agresivita:** Opakované fyzické rvačky nebo napadání. Mají nízký práh pro spuštění agrese (zkratovité jednání).
**Bezohlednost k bezpečnosti:** Riskantní řízení, nechráněný sex, zanedbávání péče o dítě. Je jim jedno, zda ublíží sobě nebo jiným.
**Soustavná nezodpovědnost:** Neschopnost udržet si stálé zaměstnání nebo dodržet finanční závazky (neplacení dluhů, nájmu).
**Absence výčitek svědomí:** Lhostejnost k tomu, že někomu ublížili, nebo racionální zdůvodňování takového chování ("Zasloužil si to", "Stejně by o ty peníze přišel").

Důležitým diferenciálně-diagnostickým prvkem je vyloučení, že chování není důsledkem schizofrenie nebo manické fáze bipolární poruchy. U ASPD je toto chování trvalou součástí charakteru, nikoliv epizodickým stavem.

🧠 Neurobiologie: Rozbitý hardware

Antisociální chování není jen "špatná volba", má své kořeny v odlišné struktuře a chemii mozku. Výzkumy pomocí fMRI a PET skenů ukazují konzistentní abnormality u osob s násilným a impulzivním chováním.

Deficit prefrontální kůry

Nejvýraznějším nálezem je snížený objem šedé hmoty a snížená aktivita v **prefrontální kůře** (PFC), zejména v její orbitofrontální a ventromediální části (ventromediální prefrontální kůra). PFC funguje jako "brzda" a morální kompas. U zdravého člověka, když dostane impuls "udeř ho", PFC tento impuls potlačí zvážením následků (strach z trestu, soucit). U jedince s ASPD je tato brzda nefunkční. Adrian Raine, průkopník neurokriminologie, zjistil, že vrazi z afektu mají prefrontální kůru metabolicky téměř "mrtvou".

Hypoaktivní Amygdala

Zatímco u úzkostných poruch je amygdala hyperaktivní, u ASPD (zejména u psychopatické varianty) je často **hypoaktivní** (podčinná) a menší. To vede k deficitu ve zpracování strachu. Pokud dítě necítí nepříjemný strach, když na něj rodič křičí nebo když mu hrozí trest, nenaučí se spojovat špatné chování s negativním důsledkem. Podmiňování nefunguje. Absence strachu také vede k vyhledávání extrémních stimulů (sensation seeking), aby tito jedinci vůbec něco cítili.

Serotonin a Dopamin

**Serotonin:** Tento neurotransmiter hraje klíčovou roli v regulaci nálady a tlumení impulzů. Nízká hladina serotoninu (resp. jeho metabolitu 5-HIAA v mozkomíšním moku) silně koreluje s impulzivní agresivitou a násilím. Je to "chemická zarážka", která u ASPD chybí.
**Dopamin:** Naopak dopaminergní systém odměny (nucleus accumbens) může být hyperreaktivní. To znamená, že očekávání odměny (peníze, moc, droga) je prožíváno mnohem intenzivněji než u běžných lidí, což "přehluší" jakákoliv varování o riziku.

Gen MAOA (Gen bojovníka)

Jeden z nejznámějších genetických markérů spojených s ASPD je gen pro enzym **monoaminooxidáza A (MAOA)**, který se nachází na chromozomu X. Tento enzym rozkládá serotonin a noradrenalin. Varianta s nízkou aktivitou (MAOA-L) vede k nahromadění neurotransmiterů, což paradoxně (přes složité mechanismy desenzitizace receptorů) zvyšuje riziko agresivního chování. Studie (Caspi et al., 2002) však ukázala klíčovou interakci gen-prostředí (GxE): Samotný gen z vás zločince neudělá. K rozvoji ASPD došlo primárně u mužů, kteří měli tento rizikový gen **A ZÁROVEŇ** byli v dětství týráni. Pokud byli nositelé genu vychováváni v láskyplném prostředí, riziko ASPD se nezvýšilo. To je dokonalý příklad epigenetiky.

🌱 Vývojová trajektorie: Od kolébky do vězení

ASPD nevzniká v 18 letech. Je to vyvrcholení vývojového procesu, který začíná mnohem dříve.

Porucha chování (Conduct Disorder)

Diagnóza ASPD vyžaduje důkaz o poruše chování před 15. rokem. U dětí se projevuje jako:

Agrese vůči lidem a zvířatům (týrání zvířat je silný prediktor, součást tzv. Macdonaldovy triády).
Ničení majetku (zakládání ohňů).
Podvody a krádeže.
Vážné porušování pravidel (útěky z domova, záškoláctví).

Děti s časným nástupem (před 10. rokem) mají horší prognózu než ty, u kterých se delikvence objeví až v pubertě vlivem party.

Callous-Unemotional Traits (CU rysy)

V rámci dětské psychologie se sledují tzv. rysy necitlivosti a bezemočnosti (CU traits). Děti s vysokými CU rysy se nedívají do očí, nereagují na pláč vrstevníků a trest je nezajímá. Tyto děti jsou považovány za "rodící se psychopaty" a jsou nejvíce ohroženy rozvojem těžké formy ASPD v dospělosti.

Vliv prostředí a výchovy

Zatímco genetika nabíjí zbraň, prostředí mačká spoušť. Rizikové faktory zahrnují:

**Násilí v rodině:** Dítě se učí nápodobou (zrcadlové neurony), že agrese je legitimní způsob řešení konfliktů.
**Nekonzistentní výchova:** Střídání extrémní přísnosti a nezájmu. Dítě neví, co čekat, a nenaučí se pravidla.
**Zanedbávání a chybějící vazba:** Pokud se nevytvoří bezpečná citová vazba (attachment) v raném věku, dítě se nenaučí empatii. Dezorganizovaná vazba je typická pro budoucí delikventy.

⚔️ Sociopatie vs. Psychopatie: Dva světy v jedné diagnóze

Ačkoliv DSM-5 nerozlišuje, v klinické praxi a kriminologii je rozlišení zásadní.

**Psychopat (Primární ASPD):**
- Příčina: Převážně genetická/biologická.
- Emoce: Chladný, nízká úzkost, "odpojený".
- Chování: Plánované, kalkulované, manipulativní. Predátorské násilí (instrumentální – "zabiju tě, abych získal tvé peníze").
- Reakce na stres: Minimální (nízký kortizol).
**Sociopat (Sekundární ASPD):**
- Příčina: Převážně environmentální (trauma, sociální deprivace, špatná parta).
- Emoce: Horký, vysoká úzkost, vztek, emoční labilita.
- Chování: Impulzivní, neplánované, chaotické. Reaktivní násilí (afektivní – "zabiju tě, protože jsi mě naštval").
- Schopnost vazby: Je schopen cítit loajalitu k určité skupině (gang) nebo osobě, ale ne k celé společnosti. Má svědomí, ale je "děravé" nebo posunuté.

💉 Komorbidita: Nikdy nechodí sama

Lidé s ASPD zřídkakdy trpí jen touto poruchou.

**Závislosti:** Až 80 % lidí s ASPD má poruchu užívání návykových látek (alkohol, drogy). Drogy zhoršují impulzivitu a snižují již tak slabou inhibici.
**ADHD:** ADHD v dětství je silným prediktorem ASPD v dospělosti (zejména pokud není léčeno). Obě poruchy sdílejí dysfunkci exekutivních funkcí a dopaminergního systému.
**Úzkostné a depresivní poruchy:** Častější u "sociopatů" (sekundární typ), kteří prožívají distres z důsledků svého chaotického života.
**Hraniční porucha osobnosti (BPD):** ASPD a BPD sdílejí vysokou impulzivitu a emoční nestabilitu. Někdy se říká, že mužská forma traumatu se projeví jako ASPD (agrese ven) a ženská jako BPD (agrese dovnitř/sebepoškozování), ač je to zjednodušení.

⚖️ Léčba a Prognóza: Lze léčit zlo?

Léčba ASPD je považována za jednu z nejtěžších výzev v psychiatrii.

**Chybějící náhled:** Pacient si nemyslí, že má problém. Problém mají "ti ostatní", kteří jsou "příliš citliví" nebo "hloupí". Do léčby přicházejí jen z donucení soudem.
**Selhání psychoterapie:** Tradiční terapie založená na empatii a intimitě u primárních psychopatů selhává, nebo je dokonce kontraproduktivní (učí se lépe manipulovat).
**Farmakoterapie:** Neexistuje lék na ASPD. Léky se používají jen na tlumení symptomů – antipsychotika na agresivitu, stabilizátory nálady (lithium) na impulzivitu.

Co funguje?

**Kognitivně-behaviorální terapie (KBT):** Zaměřená na "Thinking for a Change". Nesnaží se vyvolat empatii (to nejde), ale racionálně ukázat, že pro-sociální chování je pro pacienta *výhodnější* než kriminální. ("Když někoho praštíš, půjdeš do vězení a nebudeš mít sex a peníze. Když to vyřešíš slovy, získáš víc."). Apeluje se na egoismus.
**Terapeutické komunity:** Ve věznicích. Tlak vrstevníků a přísná pravidla.
**Burnout efekt (Vyhoření):** Pozitivní zprávou je, že projevy ASPD (zejména kriminální chování a impulzivita) mají tendenci s věkem slábnout. Po 40. roce života se mnoho "bouřliváků" zklidní. Biologicky to souvisí s poklesem hladiny testosteronu a stárnutím dopaminergních drah. Nicméně emoční chlad a mezilidské problémy často přetrvávají.

🌍 Společenský dopad

Náklady na ASPD jsou astronomické. Nejde jen o přímé škody kriminalitou, ale o náklady na vězeňství, soudy, léčbu závislostí a sociální péči o zanedbané děti těchto jedinců. Studium ASPD nás staví před těžké etické otázky: Je člověk s "rozbitým mozkem" (poškozená vmPFC) zodpovědný za své činy? Moderní neuroprávo (neurolaw) začíná tyto argumenty u soudů připouštět jako polehčující okolnost, což vyvolává debatu o podstatě svobodné vůle.

Zdroje