Konverzní porucha

Rozbalit box

Obsah boxu

Konverzní porucha, v současné odborné literatuře a novějších klasifikacích stále častěji označovaná neutrálnějším a přesnějším termínem Funkční neurologická porucha (anglicky Functional Neurological Disorder – FND), představuje jeden z nejvíce fascinujících a zároveň nejhůře chápaných stavů na pomezí neurologie a psychiatrie. Jedná se o stav, kdy pacient trpí reálnými a často velmi závažnými neurologickými příznaky – jako je ochrnutí končetin, slepota, ztráta řeči nebo záchvaty křečí připomínající epilepsii – avšak ani nejpodrobnější lékařská vyšetření (včetně magnetické rezonance či EEG) nenaleznou žádné strukturální poškození mozku, míchy nebo nervů. Nejde tedy o "rozbitý hardware" (nervy jsou v pořádku), ale o "chybu v softwaru" (mozek nedokáže s tělem správně komunikovat). Je kriticky důležité zdůraznit, že tito pacienti nesimulují. Jejich utrpení je autentické, jejich neschopnost hýbat nohou je skutečná, přestože příčina netkví ve svalu, ale v zablokovaném přístupu vědomé vůle k motorickým programům.

Historicky je tento koncept přímým dědicem Freudovy diagnózy **hysterie**. Byl to právě Sigmund Freud, kdo zavedl termín "konverze" k popisu obranného mechanismu, kterým se nesnesitelné psychické napětí, trauma nebo vnitřní konflikt transformuje (konvertuje) do tělesného příznaku. Podle této psychodynamické teorie je somatický symptom symbolickým vyjádřením problému a zároveň přináší "úlevu" od úzkosti (tzv. primární zisk). Například voják v zákopu, který je paralyzován strachem, ale morálka mu nedovoluje utéct, může náhle "ochrnout" na nohy. Toto ochrnutí není vědomým podvodem; je to zoufalé řešení podvědomí, které řeší konflikt mezi pudem sebezáchovy a povinností. Ačkoliv moderní věda opustila myšlenku, že za každým případem musí stát vytěsněné sexuální trauma, základní předpoklad propojení stresu a tělesné dysfunkce zůstává platný. Dnešní biopsychosociální model chápe FND jako multikauzální poruchu, kde se snoubí genetická zranitelnost, psychologické spouštěče a neurobiologické změny v zpracování signálů.

Klinický obraz konverzní poruchy může napodobovat téměř jakékoliv neurologické onemocnění, což z ní činí diagnostickou noční můru. Nejčastějším projevem jsou **motorické poruchy**. Může jít o parézu (slabost) nebo plegii (úplné ochrnutí) jedné končetiny (monoparéza) nebo poloviny těla (hemiparéza), která nápadně připomíná cévní mozkovou příhodu. Na rozdíl od mrtvice však u konverzní poruchy často chybí typické reflexní změny (Babinského příznak) a rozložení necitlivosti neodpovídá anatomickým drahám nervů, ale spíše laické představě pacienta o tom, jak tělo funguje (např. "rukavicová" ztráta citlivosti končící ostře na zápěstí, což anatomicky není možné). Další častou formou jsou poruchy chůze, které mohou vypadat velmi bizarně a dramaticky (např. tažení nohy za sebou, kymácení se), ale pacient při nich paradoxně téměř nikdy nespadne, neboť jeho rovnovážná centra fungují bezchybně, ačkoliv si to neuvědomuje.

Specifickou a velmi závažnou podskupinou jsou **psychogenní neepileptické záchvaty** (PNES). Tyto záchvaty vypadají na první pohled jako grand mal u epilepsie – pacient padá k zemi, má křeče, třepe se. Zkušený neurolog však pozná rozdíly: pacient má při záchvatu zavřené oči (u epilepsie jsou otevřené), křeče jsou asynchronní (nesourodé mávání končetinami), záchvat trvá neobvykle dlouho a nedochází k nebezpečnému poklesu saturace kyslíkem. PNES jsou často mylně léčeny vysokými dávkami antiepileptik, která nezabírají a pacienta jen intoxikují, protože podstata problému je psychologická (často disociace spojená s PTSD), nikoliv elektrická bouře v mozku. Mezi další příznaky patří senzorické deficity jako trubicové vidění, slepota či hluchota, a poruchy hlasu (afonie), kdy pacient může pouze šeptat, ačkoliv při kašli hlasivky fungují normálně.

Fascinujícím fenoménem, který popsal již Charcot a později Janet, je tzv. la belle indifférence (krásná lhostejnost). Část pacientů s konverzní poruchou vykazuje překvapivý nedostatek obav o svůj vážný zdravotní stav. Pacient, který náhle oslepl, o tom hovoří s klidem nezúčastněného pozorovatele, což ostře kontrastuje s panikou, kterou by prožíval člověk při organické ztrátě zraku. Tento jev se vysvětluje tím, že symptom "vyřešil" vnitřní úzkost, takže pacientovi se vlastně ulevilo. Nicméně, tento znak není přítomen vždy a mnoho pacientů s FND naopak trpí výraznou úzkostí a depresí ze svého stavu, zejména pokud narážejí na nepochopení lékařů.

Diagnostika konverzní poruchy prošla v posledních letech revolucí. Dříve šlo o "diagnózu vyloučením" (per exclusionem) – lékař udělal všechna vyšetření, a když byla negativní, řekl: "Asi to máte od nervů." Dnes je vyžadována diagnóza na základě **pozitivních příznaků**. Neurologové používají specifické manévry, které prokáží, že nervový systém je funkční. Klasickým příkladem je **Hooverův příznak**. Pokud pacient leží a tvrdí, že nemůže zvednout ochrnutou pravou nohu, lékař ho požádá, aby zatlačil zdravou levou nohou do podložky. Při tomto pohybu se díky reflexní syngergii (automatickému zapojení svalů) mimovolně zapne i svalstvo "ochrnuté" nohy, což lékař cítí rukou pod patou. To je důkazem, že spojení mozek-sval existuje a funguje, ale je dočasně odpojeno od volní kontroly. Moderní zobrazovací metody, jako je funkční magnetická rezonance (fMRI), toto potvrzují. U pacientů s konverzním ochrnutím, kteří se snaží pohnout rukou, není aktivní motorická kůra, ale je pozorován abnormálně silný signál v **amygdale** (centrum emocí) a předním cingulu, které aktivně tlumí (inhibují) motorická centra. Pacient tedy nelže, když říká "chci pohnout rukou, ale nejde to" – jeho emoční mozek mu v tom skutečně brání.

Léčba konverzní poruchy je složitá a vyžaduje citlivý, multidisciplinární přístup. Nejhorší, co může lékař udělat, je říct pacientovi: "Vám nic není, je to jen v hlavě." To pacient vnímá jako obvinění ze simulace (což je jiná kategorie, viz Munchausenův syndrom nebo účelová simulace). Klíčová je edukace – vysvětlit pacientovi model "softwarové chyby", který je destigmatizující a dává naději na "restart". Hlavním pilířem léčby kupodivu není jen psychoterapie, ale specializovaná **fyzioterapie**. Fyzioterapeut neposiluje svaly (ty jsou silné dost), ale učí mozek znovu navázat spojení s končetinou, často pomocí triků, které obejdou vědomou kontrolu (např. chůze pozpátku, cvičení před zrcadlem). Souběžně probíhá kognitivně-behaviorální terapie (KBT), která pomáhá pacientovi identifikovat spouštěče stresu a měnit katastrofické myšlení. Prognóza je variabilní; u dětí a akutních stavů po traumatu dochází často k rychlé úpravě, zatímco chronické stavy fixované roky invalidizace se léčí obtížně. FND tak zůstává připomínkou, že hranice mezi neurologií a duší je mnohem prostupnější, než si myslíme.

📚 Zdroje