Opoziční vzdorovitá porucha

Rozbalit box

Obsah boxu

Opoziční vzdorovitá porucha (anglicky Oppositional Defiant Disorder, zkratka ODD) je psychiatrická porucha projevující se trvalým vzorcem hněvivé a podrážděné nálady, hádavého či vzdorovitého chování nebo mstivosti vůči autoritám (rodičům, učitelům), který trvá alespoň 6 měsíců.

Na rozdíl od poruchy chování (CD), se kterou je často zaměňována, ODD nezahrnuje fyzickou agresi vůči lidem či zvířatům, ničení majetku ani krádeže. Děti s ODD "bojují slovy a postoji", nikoliv pěstmi a kriminalitou. Jde primárně o poruchu emoční regulace a interakce s autoritou.

ODD je často prekurzorem závažnějších problémů. Pokud není léčena, u cca 30 % dětí se vyvine v poruchu chování a následně v antisociální poruchu osobnosti. U mnoha jiných se však transformuje do úzkostných poruch nebo deprese. Klíčovým faktorem vzniku je interakce mezi biologickým temperamentem dítěte a reakcí rodičů (tzv. "donucovací cyklus").

🛑 ODD pro laiky: Malý právník a tyran

Každé batole má období vzdoru ("terrible twos") a každý teenager odmlouvá. To je zdravý vývoj autonomie. ODD je však extrém.

Metafora: Právník vs. Zločinec

Abychom pochopili rozdíl mezi ODD a CD:

• Dítě s CD (Zločinec): Respektuje sílu, ale ne pravidla. Když chce kolo, ukradne ho. Když se naštve, udeří. Je to fyzická hrozba.
• Dítě s ODD (Právník): Když chce kolo, bude se s vámi tři hodiny hádat, že na něj má právo, že jste nespravedliví a že "všichni ostatní ho mají". Bude vás chytat za slovo. Bude zkoušet vaši trpělivost, dokud nevybuchnete.

Dítě s ODD je expertem na to, jak stisknout rodičovské "červené tlačítko". Jeho cílem není (primárně) ublížit, ale vyhrát mocenský boj** nebo **vyjádřit frustraci, kterou neumí zpracovat jinak.

Emoční "krátký fitil"

Děti s ODD mají často narušenou amygdalu. Reagují na slovo "NE" jako na fyzický útok. Okamžitě se spustí reakce boj-nebo-útěk (sympatikus). Nejsou "zlé", jsou "zapavené" hněvem. Jejich mozek nemá dostatečně silnou "brzdu" v prefrontální kůře, aby řekl: "Klid, máma jen řekla, že si máš uklidit lego, to není konec světa."

📋 Diagnostická kritéria (DSM-5)

Pro diagnózu musí být přítomny alespoň 4 příznaky z následujících kategorií, trvat min. 6 měsíců a projevovat se v interakci s alespoň jednou osobou, která není sourozencem.

1. Hněvivá / Podrážděná nálada

• Často ztrácí nervy (záchvaty vzteku).
• Je často nedůtklivý nebo se snadno nechá vytočit.
• Je často rozzlobený a zahořklý.

2. Hádavé / Vzdorovité chování

• Často se hádá s autoritami (u dětí s dospělými).
• Často aktivně odporuje nebo odmítá plnit požadavky a pravidla.
• Často úmyslně dělá věci, které druhé obtěžují ("dělá naschvály").
• Často obviňuje jiné za své chyby nebo špatné chování ("To on mě donutil!").

3. Mstivost (Vindictiveness)

• Bylo zlomyslné nebo mstivé alespoň dvakrát za posledních 6 měsíců. (Tato složka je silným prediktorem pozdějšího rozvoje CD).

• Důležité:* Chování musí způsobovat distres (utrpení) jedinci nebo jeho okolí (rodina, škola) a nesmí být projevem psychózy či poruchy nálady.

🔍 Diferenciální diagnóza a Komorbidita

ODD zřídkakdy chodí samo. Je to "vstupní brána" k dalším diagnózám.

ODD vs. ADHD

Až 50 % dětí s ODD má také ADHD.

• ADHD: Dítě neposlechne, protože zapomnělo, přeslechlo to nebo se nedokázalo soustředit. Je impulzivní, ale ne zlomyslné.
• ODD:** Dítě neposlechne, protože **nechce. Slyšelo vás moc dobře, ale rozhodlo se vzdorovat.
• *Kombinace:* Pokud má dítě obojí, léčba ADHD (stimulancia) často výrazně zlepší i příznaky ODD, protože dítě získá lepší "brzdy".

ODD vs. DMDD

V DSM-5 byla zavedena nová diagnóza Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD).

• DMDD je závažnější verze "hněvivé nálady". Dítě má extrémní záchvaty vzteku (nepřiměřené situaci) a mezi nimi je trvale podrážděné.
• Pokud dítě splňuje kritéria pro ODD i DMDD, dává se přednost diagnóze DMDD.

🛠️ Etiologie: Proč je takové?

Jde o klasický střet "Nature vs. Nurture" (Geny vs. Výchova).

1. Biologické faktory (Temperament)

Děti s ODD se často rodí s obtížným temperamentem.

• Jako miminka více plakala, hůře se uklidňovala, měla nepravidelný režim.
• Mají nižší toleranci k frustraci (serotonin) a vyšší emoční reaktivitu.
• Neurozobrazovací studie ukazují odlišnosti v fronto-striatálních obvodech** a spojení mezi amygdalou a prefrontální kůrou. Na rozdíl od "chladných" psychopatů (CD s CU rysy), děti s ODD mají často **vysoký arousal (vysoký tep, úzkost).

2. Environmentální faktory (Výchova)

Zde vstupuje do hry slavný Pattersonův donucovací cyklus (Coercive Cycle). Toto je mechanismus, kterým rodiče (nevědomky) trénují dítě ve vzdoru.

1. Rodič: "Jdi si vyčistit zuby."
2. Dítě: (Ignoruje nebo kňourá).
3. Rodič: (Zvýší hlas) "Slyšel jsi mě?!"
4. Dítě: (Začne křičet) "Ty mě pořád jen buzeruješ! Nenávidím tě!"
5. Rodič: (Vyčerpaný, chce klid) "Tak fajn, ale zítra si je vyčistíš!" a odejde.
6. Výsledek:
   • Dítě dostalo negativní posílení: Jeho agrese ukončila nepříjemný požadavek rodiče. (Lekce: "Když budu ječet, vyhraju").
   • Rodič dostal negativní posílení: Jeho ústupek ukončil nepříjemný křik dítěte. (Lekce: "Když ustoupím, bude ticho").

Tento cyklus se opakuje tisíckrát, až se stane automatickým vzorcem interakce.

🧠 Neurobiologie vzdoru

Co se děje v mozku, když dítě řekne "NE!"?

Selhání exekutivních funkcí

Vzdor vyžaduje potlačení automatické reakce (vyhovět sociálnímu tlaku) nebo naopak neschopnost potlačit impuls (odseknout). U ODD je pozorována dysfunkce v DLPFC** a **ACC. Dítě nedokáže "přepnout" z jedné činnosti na druhou (kognitivní rigidita), a když ho k tomu nutíte, reaguje frustrací.

Zpracování odměny a trestu

Děti s ODD mají často změněnou citlivost na odměnu (nucleus accumbens).

• Jsou méně citlivé na sociální odměnu (úsměv, pochvala) -> proto "hodné chování" pro ně není tak motivující.
• Jsou hypersenzitivní na "ztrátu odměny" nebo trest -> to vyvolává extrémní frustraci a agresi.

⚕️ Léčba: Rodiče v první linii

Léky na ODD neexistují (používají se jen na komorbidity). Hlavní léčbou je psychoterapie, a to primárně terapie rodičů.

1. Parent Management Training (PMT)

Metody jako PCIT (Parent-Child Interaction Therapy)** nebo **The Incredible Years. Cílem není "naučit dítě poslouchat", ale "naučit rodiče velet".

• Rozbití donucovacího cyklu: Rodič se učí neustupovat agresi, ale zároveň se nenechat vtáhnout do hádky.
• Výběrová pozornost: Ignorovat drobné zlobení (kňourání), masivně chválit pozitivní chování.
• Efektivní příkazy: Místo "Buď hodný" říct "Prosím, dej tu hračku do krabice hned teď."
• Time-out: Krátké, emočně neutrální vyloučení dítěte ze situace při agresi.

2. Collaborative Problem Solving (CPS)

Přístup Rossa Greena ("The Explosive Child").

• Vychází z myšlenky: "Děti se chovají dobře, pokud mohou." (Kids do well if they can).
• Vzdor není zlomyslnost, ale chybějící dovednost (flexibilita, frustrační tolerance).
• Metoda učí rodiče a děti hledat řešení společně ("Vidím, že máš problém s vypnutím hry. Já potřebuji, abys šel spát. Jak to vyřešíme, aby byli oba spokojení?"). Tím se trénuje prefrontální kůra dítěte.

🔮 Prognóza: Pravidlo třetin

Jak dopadnou děti s ODD v dospělosti? Platí přibližné pravidlo třetin:

1. 1/3 se uzdraví: Symptomy vymizí, vyrostou z toho (často ti, u kterých byla ODD reakcí na situační stres nebo nezralost).
2. 1/3 zůstane stejná: Symptomy přetrvávají, ale nezhoršují se. V dospělosti mohou mít problémy v práci a vztazích, být "obtížné osobnosti", ale nejsou kriminálníci.
3. 1/3 se zhorší:** Progrese do poruchy chování (CD) a následně **ASPD nebo rozvoj závislostí. Toto riziko je nejvyšší u dětí s časným nástupem, komorbidním ADHD a vysokou mstivostí.

Zdroje

• American Psychiatric Association. (2013). DSM-5
• Matthys, W., et al. (2013). Neurocognitive functions in conduct disorder and oppositional defiant disorder
• Ross Greene - Lives in the Balance (CPS Model)
• The Incredible Years - Evidence-based parenting program
• Child Mind Institute - ODD Guide