Anosognosie
Obsah boxu
Anosognosie (z řeckého anosos – nemoc a gnosis – poznání, s předponou a- značící zápor; doslova "nepoznání nemoci") je neurologický a neuropsychiatrický termín označující stav, kdy pacient, který trpí zjevným fyzickým nebo duševním postižením, si tohoto postižení není vědom. Nejedná se o psychologické popírání (denial), kdy člověk ví, že je nemocný, ale nechce si to připustit z důvodu strachu. U anosognosie je poškozen samotný mozkový mechanismus sebereflexe a monitorování těla. Pacient je upřímně a skálopevně přesvědčen o svém zdraví, i když je konfrontován s nezvratnými důkazy opaku (například se nemůže pohnout).
Tento fenomén poprvé popsal v roce 1914 slavný francouzský neurolog polského původu Joseph Babinski. Všiml si, že někteří pacienti po cévní mozkové příhodě s těžkým ochrnutím levé poloviny těla (hemiplegie) se chovají, jako by se nic nestalo. Když se jich zeptal: "Pohněte levou rukou," pacient zůstal nehybný, ale odpověděl: "Už jsem to udělal," nebo "Nechce se mi." Anosognosie se může týkat ochrnutí, slepoty (viz Antonův syndrom), ztráty paměti (u demence) nebo duševní poruchy (u schizofrenie). Je to stav, který dramaticky komplikuje léčbu, protože pacient, který "není nemocný", logicky odmítá brát léky nebo rehabilitovat.
Neurologie: Proč pravá hemisféra mlčí?
Anosognosie je nejčastěji spojena s poškozením pravé mozkové hemisféry**, konkrétně pravého **temenního laloku, insuly a prefrontální kůry. Neurovědci, jako je V. S. Ramachandran, nabízejí vysvětlení založené na lateralizaci funkcí:
- Levá hemisféra má tendenci udržovat status quo. Pokud se objeví drobná nesrovnalost, ignoruje ji nebo ji "okecá" (pomocí konfabulace), aby udržela konzistentní příběh.
- Pravá hemisféra funguje jako "advokát ďábla" nebo "detektor anomálií". Jejím úkolem je sledovat realitu a pokud zjistí, že levá ruka se nehýbe, má za úkol donutit levou hemisféru přepsat scénář ("Máme problém, jsme ochrnutí").
Pokud mrtvice zničí pravou hemisféru (detektor anomálií), levá hemisféra zůstane bez kontroly. Tváří v tvář ochrnuté ruce levá hemisféra nadále trvá na tom, že je vše v pořádku, protože chybí ten "hlas", který by jí řekl opak. Pacient tak žije ve falešné realitě vytvořené levou hemisférou. Naopak při poškození levé hemisféry (např. u afázie) je pravá hemisféra intaktní, takže pacient si svůj handicap plně uvědomuje a často propadá depresi (katastrofická reakce). Anosognosie je tedy paradoxně "milosrdná" k psychice pacienta, ale nebezpečná pro jeho tělo.
Klinické formy: Od "moje ruka to není" po "jsem zdráv"
1. Anosognosie pro hemiplegii**: Nejklasičtější forma. Pacient s ochrnutou levou rukou tvrdí, že s ní může hýbat. Když ho lékař vyzve, aby zatleskal, pacient plácne zdravou pravou rukou do vzduchu a tvrdí, že tleská. Často je spojena se **somatoparafrenií, což je bludné přesvědčení týkající se končetiny. Pacient může tvrdit, že ochrnutá ruka v jeho posteli není jeho, ale patří lékaři, bratrovi, nebo že je to "kus masa" či "had", kterého chce vyhodit z postele. 2. Anosognosie u demencí**: Pacienti s **Alzheimerovou chorobou v pokročilém stádiu často popírají, že mají problémy s pamětí. Rozčilují se, když jim někdo připomíná, že zapomněli vypnout sporák, protože v jejich subjektivní realitě to udělali. To není tvrdohlavost, to je vymazání záznamu o chybě. 3. Anosognosie u psychóz**: U pacientů se **schizofrenií nebo bipolární poruchou je nedostatek náhledu (insight) hlavním důvodem, proč vysazují léky ("Antipsychotika nepotřebuji, nejsem blázen, to vy mě sledujete"). Zde je anosognosie způsobena dysfunkcí čelních laloků, které nedokáží správně vyhodnotit vlastní myšlenkové procesy. 4. Vizuální anosognosie**: Známá jako **Antonův syndrom, kdy slepý pacient tvrdí, že vidí.
Experimenty: Studená voda do ucha
Existuje fascinující experimentální důkaz, že anosognosie je fyziologická, nikoliv psychologická. Jde o tzv. kalorickou stimulaci. Když lékař vlije ledovou vodu do levého ucha pacienta s anosognosií, dojde k dráždění vestibulárního systému (rovnováhy), což aktivuje určité oblasti v pravé hemisféře. Na dobu několika minut se stane zázrak: Pacient se "probudí". Najednou si uvědomí své ochrnutí. Řekne: "Bože, já nemůžu hýbat rukou! Co se to stalo?" Jakmile však účinek stimulace odezní, pacient se vrátí do stavu anosognosie a na toto krátké prozření si nepamatuje. To dokazuje, že vědomí nemoci v mozku "někde je", ale je zablokován přístup k němu.
Důsledky a Léčba
Anosognosie je noční můrou pro rehabilitaci. Jak naučit chodit pacienta, který tvrdí, že chodit umí, a pokouší se vstát z vozíku, což končí pádem? Tito pacienti vyžadují neustálý dohled. Léčba je obtížná. Přímá konfrontace ("Podívejte se, ta ruka se nehýbe!") obvykle nefunguje, pacient si okamžitě vymyslí výmluvu (konfabulace): "Mám artritidu", "Nechci se předvádět". U psychiatrických pacientů se používají dlouhodobě působící injekční léky (depotní), aby se obešla nutnost denního rozhodování o léčbě. U pacientů po mrtvici se stav často spontánně upraví během týdnů, jak otok mozku ustupuje, ale u některých přetrvává trvale.
💡 Pro laiky: Přelepená kontrolka vs. Ustřižený drát
Jaký je rozdíl mezi popíráním (denial)** a **anosognosií? Představte si své tělo jako auto a mozek jako řidiče s palubní deskou.
- Porucha (Nemoc): Motor se rozbije.
- Zdravý mozek: Rozsvítí se červená kontrolka "PORUCHA MOTORU". Řidič to vidí, je smutný a volá servis.
- Popírání (Psychologie): Kontrolka se rozsvítí. Řidič se ale tak bojí, že by mohl přijít o auto, že vezme černou izolepu a kontrolku přelepí. Ví, že tam ta kontrolka svítí, ale "dělá, že ji nevidí", aby neměl úzkost.
- Anosognosie (Neurologie):** Při bouračce se **přestřihl drát vedoucí od motoru ke kontrolce. Motor je na padrť, ale na palubní desce kontrolka nesvítí. Systém hlásí: "Vše OK."
Řidič (pacient) se dívá na palubní desku a upřímně říká: "Auto je v pořádku." Když mu spolujezdec říká "Ale vždyť se kouří z kapoty!", řidič si myslí, že se spolujezdec zbláznil, protože palubní deska přece nelže.