Elektrokonvulzivní terapie

Rozbalit box

Obsah boxu

Elektrokonvulzivní terapie (EKT, anglicky Electroconvulsive Therapy – ECT), laicky a historicky označovaná jako „elektrošoky“, je v současné psychiatrii (stav k lednu 2026) nejúčinnější a nejrychleji působící biologickou léčebnou metodou pro závažné, život ohrožující duševní poruchy. Jedná se o lékařský zákrok, při kterém je pacientovi v celkové anestezii aplikován krátký, přesně kontrolovaný elektrický impulz do mozku za účelem vyvolání modifikovaného generalizovaného epileptického záchvatu.

Navzdory své kontroverzní pověsti, která je sycena především popkulturními mýty (např. film Přelet nad kukaččím hnízdem) a historickým zneužíváním v dobách před zavedením anestezie, představuje moderní EKT sofistikovanou, humánní a vysoce bezpečnou proceduru. Její mortalita je extrémně nízká (cca 1:50 000, což odpovídá riziku samotné anestezie) a je výrazně nižší než riziko sebevraždy u neléčené těžké deprese. EKT funguje jako „restart“ neurochemických a neuroplastických procesů v mozku, přičemž dokáže navrátit do života pacienty, u nichž selhala veškerá farmakoterapie i psychoterapie.

📜 Historie: Od kafru k elektřině

Historie konvulzivní terapie sahá do 30. let 20. století a je fascinujícím příběhem o hledání biologické podstaty duševních chorob v době, kdy neexistovala žádná psychofarmaka.

Teorie antagonismu a chemické křeče

V roce 1934 si maďarský neuropatolog Ladislas von Meduna všiml zajímavého (ačkoliv později vyvráceného) jevu: u pacientů trpících epilepsií se jen vzácně rozvinula schizofrenie a naopak. Pokud schizofrenní pacient dostal spontánní epileptický záchvat, jeho psychický stav se často dočasně zlepšil. Meduna postuloval teorii biologického antagonismu mezi těmito dvěma nemocemi a rozhodl se léčit schizofrenii umělým vyvoláváním záchvatů. Původně k tomu používal intramuskulární injekce kafru a později kardiazolu (metrazol). Metoda byla účinná, ale pro pacienty hrůzná – vyvolávala masivní úzkost a pocit blížící se smrti v minutách před nástupem křečí.

Vstup elektřiny (1938)

Revoluci přinesli italští profesoři Ugo Cerletti a Lucio Bini. Inspirováni jatkami, kde se elektrický proud používal k omráčení prasat před porážkou, usoudili, že elektřina by mohla být bezpečnějším a okamžitým spouštěčem záchvatu, který by obešel děsivou fázi čekání po aplikaci chemikálie. První aplikaci provedli v Římě v dubnu 1938 u pacienta s bludy, který byl nalezen na nádraží. Po sérii aplikací se pacient plně zotavil a vrátil k rodině. Metoda se bleskově rozšířila do celého světa.

Éra „divoké“ vs. modifikované EKT

Do 50. let 20. století se prováděla tzv. unmodifikovaná EKT. Pacienti nebyli uspáni ani neobdrželi svalová relaxancia. Elektrický výboj vyvolal masivní tonicko-klonické křeče celého těla, které byly tak silné, že často docházelo ke zlomeninám obratlů, dlouhých kostí nebo vykloubení čelistí. Právě z této éry pochází negativní stigma. Od 50. let se standardem stala modifikovaná EKT, která probíhá v celkové anestezii s použitím myorelaxancií. Křeče svalů jsou farmakologicky eliminovány, takže navenek je záchvat patrný pouze na EEG monitoru a lehkým chvěním prstů.

⚡ Biofyzika a technické parametry

Moderní přístroje pro EKT (např. Thymatron, MECTA) nejsou jednoduché zdroje proudu, ale sofistikované počítače, které generují specifický tvar vlny.

Tvar vlny a pulzní šířka

Původní přístroje používaly sinusový proud (sine wave), který dodával do mozku zbytečně velké množství energie a způsoboval výrazné kognitivní poškození (ztrátu paměti). Dnešní standardem jsou krátké pravoúhlé pulzy (brief pulse), které jsou fyziologičtější.

**Brief pulse**: Šířka pulzu 0,5–1,5 milisekundy.
**Ultra-brief pulse** (UB-ECT): Moderní trend roku 2026. Šířka pulzu je menší než 0,3 ms (často 0,25 ms). Tento extrémně krátký impulz je dostatečný k vyvolání neuronální depolarizace (záchvatu), ale je příliš krátký na to, aby masivně stimuloval kognitivní centra, čímž se drasticky snižuje riziko poruch paměti při zachování účinnosti.

Umístění elektrod

Způsob přiložení elektrod určuje, kudy proud prochází mozkem, což ovlivňuje účinnost i nežádoucí účinky:

**Bilaterální (bitemporální)**: Elektrody na obou spáncích. Proud prochází celým mozkem včetně hlubokých struktur. Nejúčinnější, nejrychlejší nástup účinku, ale nejvyšší riziko poruch paměti. Používá se v život ohrožujících stavech.
**Unilaterální (podle d'Elia)**: Jedna elektroda na spánku nedominantní hemisféry (obvykle vpravo), druhá na vrcholu hlavy. Proud zasahuje primárně pravou hemisféru a šetří levou (řečovou a paměťovou). Méně nežádoucích účinků, ale vyžaduje vyšší intenzitu proudu (až 6násobek prahu) pro stejnou účinnost.
**Bifrontální**: Elektrody na čele. Snaha vyhnout se spánkovým lalokům úplně.

🧠 Mechanismus účinku: Co se děje v mozku?

Přesný molekulární mechanismus EKT není zcela objasněn, ale víme, že terapeutickým agens není elektřina samotná, nýbrž záchvat (iktus). Pokud se záchvat nevyvolá, léčba nefunguje. EKT působí jako masivní, synchronizovaný podnět pro neuroplasticitu.

Neurogeneze a BDNF

EKT je nejsilnějším známým stimulátorem produkce BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor). Tato bílkovina funguje jako „hnojivo“ pro mozek. Po sérii EKT dochází k prokazatelnému růstu nových neuronů v hippocampu (neurogeneze) a k obnově synaptických spojení v prefrontální kůře, která byla zničena chronickým stresem a depresí. Zvětšuje se objem šedé hmoty v klíčových oblastech regulujících náladu.

Neurotransmitery a receptory

Záchvat způsobuje masivní uvolnění téměř všech neurotransmiterů (dopamin, serotonin, noradrenalin, GABA, glutamát). Opakované záchvaty vedou ke změně citlivosti receptorů (zejména down-regulace beta-adrenergních receptorů), což je efekt podobný účinku antidepresiv, ale nastupuje mnohem rychleji a intenzivněji.

Antikonvulzivní efekt

Paradoxně, i když EKT vyvolává záchvaty, její dlouhodobý efekt je antikonvulzivní (proti záchvatům). Mozek se učí aktivovat inhibiční mechanismy (GABA) k ukončení záchvatu. Tato posílená inhibice pak pomáhá stabilizovat náladu (podobně jako fungují antiepileptika u bipolární poruchy).

🏥 Průběh procedury: Krok za krokem

EKT se provádí na specializovaném dospávacím pokoji nebo sálku pod dohledem psychiatra a anesteziologa.

1. Příprava a anestezie

Pacient je nalačno. Je zaveden intravenózní vstup. Anesteziolog podává ultrakrátce působící anestetikum, nejčastěji propofol nebo etomidát (etomidát je preferován u kardiaků a pro delší trvání záchvatu). Pacient usíná během několika sekund.

2. Myorelaxace (Svalové uvolnění)

Ihned po usnutí je podáno svalové relaxancium, nejčastěji sukcinylcholinjodid (Succinylcholin). Látka způsobí totální paralýzu kosterního svalstva, včetně dýchacích svalů (pacient je ventilován maskou s kyslíkem). Tím se zabrání křečím těla a riziku zlomenin. Před paralýzou lze pozorovat tzv. fascikulace (záškuby svalů od hlavy k patám).

3. Aplikace impulzu a monitorování

Psychiatr přiloží elektrody (např. na spánky s vodivým gelem) a po kontrole odporu (impedance) stiskne tlačítko. Přístroj vyšle impulz (trvající např. 4–8 sekund). Jelikož je tělo paralyzováno, záchvat není vidět. Proto se používá manžetová metoda: na jednu nohu (nebo ruku) se před podáním relaxancia nasadí tlaková manžeta a nafoukne se nad systolický tlak. Tím se relaxancium nedostane do svalů pod manžetou. Po aplikaci výboje lékaři sledují křeče pouze na této izolované končetině. Zároveň běží EEG monitoring, který ukazuje typické hroty a vlny (spike and wave) mozkového záchvatu. Záchvat by měl trvat alespoň 20–30 sekund, aby byl terapeutický.

4. Probuzení (Post-iktální stav)

Po odeznění záchvatu (ukončení EEG aktivity) anesteziolog pokračuje v ventilaci, dokud neodezní účinek relaxancia (cca 2–5 minut). Pacient se probouzí, je zmatený (post-iktální delirium), nepamatuje si zákrok a může ho bolet hlava. Během 30–60 minut je obvykle schopen chůze a jídla. Celá kúra obvykle sestává z 6–12 aplikací, podávaných 2–3x týdně.

🎯 Indikace: Kdy je EKT volbou číslo jedna?

EKT není „poslední možnost“ pro beznadějné případy, ale metoda první volby pro specifické, akutní stavy.

Psychotická deprese: Deprese doprovázená bludy (např. o vině, zchudnutí, hnilobě těla). Zde antidepresiva sama o sobě téměř nefungují, EKT má úspěšnost přes 90 %.
Akutní suicidální riziko: Pokud pacient plánuje sebevraždu a nelze čekat 4 týdny na nástup léků.
Odmítání potravy a tekutin: U těžké deprese nebo katatonie, kdy hrozí smrt dehydratací a metabolickým rozvratem.
Léková rezistence: Pokud selhala léčba dvěma a více antidepresivy z různých skupin.
Perniciózní katatonie: Život ohrožující stav ztuhnutí a horečky (Febrilní katatonie), kde EKT zachraňuje život během hodin.
Těhotenství: Paradoxně je EKT pro plod bezpečnější než mnohá psychofarmaka, která procházejí placentou, zatímco elektrický proud mozkem matky k plodu nepronikne (nutná je jen pečlivá anestezie).

⚠️ Nežádoucí účinky: Paměť a kognice

Nejdiskutovanějším rizikem je vliv na paměť. Je nutné rozlišovat dva typy:

**Anterográdní amnézie**: Potíže s učením se nových věcí v průběhu léčby. Tento stav je téměř vždy přechodný a odeznívá do 2–4 týdnů po skončení série.
**Retrográdní amnézie**: Ztráta vzpomínek na události před léčbou. Často jde o „děravou“ paměť na období týdnů či měsíců před hospitalizací. Většina vzpomínek se vrátí, ale některé (zejména z doby těsně před EKT) mohou být ztraceny trvale.
*Strukturální poškození mozku*: Je mýtus. Četné studie (MRI) prokázaly, že EKT nezpůsobuje odumírání mozkových buněk; naopak, díky neurogenezi objem určitých struktur roste.

⚖️ Etické a právní aspekty v ČR

V České republice podléhá EKT přísné regulaci.

**Informovaný souhlas**: Za standardních podmínek musí pacient podepsat písemný informovaný souhlas poté, co mu byl zákrok vysvětlen.
**Indikace z vitální indikace**: Pokud je pacient v bezprostředním ohrožení života (nejí, nepije, je masivně suicidální) a není schopen úsudku (kvůli bludům), může lékař provést EKT i bez souhlasu (podle zákona o zdravotních službách), ale musí o tom neprodleně informovat soud, který zahájí detencní řízení.

🚀 Moderní alternativy a budoucnost (MSS)

Výzkum se snaží zachovat účinnost záchvatu, ale eliminovat vliv elektřiny na paměťová centra.

**MSS (Magnetic Seizure Therapy)**: Místo elektřiny se k vyvolání záchvatu používá extrémně silné magnetické pole (jako u rTMS, ale silnější). Magnetické pole prochází lebkou bez odporu a lze jej zacílit přesněji než proud. Výsledkem je záchvat s minimálním dopadem na paměť. V roce 2026 je MSS stále dostupná spíše ve výzkumných centrech.
**FEAST (Focal Electrically Administered Seizure Therapy)**: Cílená EKT s asymetrickými elektrodami pro směrování proudu.

💡 Pro laiky: Defibrilátor pro duši

Často se ptáte, proč v 21. století stále používáme něco tak „primitivního“ jako elektřina. Odpověď je jednoduchá: Protože nic lepšího nemáme. Představte si těžkou depresi jako stav, kdy se počítač (mozek) zasekl v nekonečné smyčce chyb. Můžete zkoušet psát nové kódy (psychoterapie) nebo čistit klávesnici (léky), ale pokud je chyba hluboko v operačním systému, nic z toho nepomůže. EKT je ekvivalentem tlačítka **Restart**. Krátkým impulzem vyvoláte kontrolovaný „výpadek“ a reset systému. Když systém znovu naběhne, toxické smyčky jsou přerušeny, chemie se srovná a vy máte čistý stůl, na kterém můžete začít znovu pracovat. Není to trest, není to vymývání mozku. Je to lékařský zákrok, který každý den na celém světě vrací matky k dětem a otce k rodinám, když už nedoufali v návrat.

📚 Zdroje