Fantómová bolest

Rozbalit box

Obsah boxu

Šablona:Infobox Duševní a neurologická porucha

Fantómová bolest je specifický typ neuropatické bolesti, kterou jedinec pociťuje v části těla, jež byla amputována nebo která je trvale denervována (např. po přerušení míchy). Ačkoliv se tento jev nejčastěji týká končetin, může se objevit i po odstranění jiných orgánů, jako je prs, oko nebo zub.

Na rozdíl od "bolesti pahýlu", která vychází z poškozené tkáně a nervů v místě chirurgického řezu, fantomová bolest vzniká přímo v centrální nervové soustavě – v mozku a míše. Je to výsledek masivní a často chybně probíhající neuroplasticity, kdy se mozek snaží zaplnit prázdné místo vzniklé ztrátou smyslových vstupů.

Historicky byla tato bolest považována za psychický následek traumatu, dnes ji však neurověda chápe jako čistě neurologickou dysfunkci. Studium fantomové bolesti přineslo revoluční vhledy do fungování somatosenzorické kůry a ukázalo, že naše vědomí o těle (tzv. tělesné schéma) je aktivní projekcí mozku, která může přetrvávat nezávisle na fyzické realitě.

👻 Fantomová bolest pro laiky: Ozvěna v prázdné místnosti

Představte si svůj mozek jako centrálu, kde každá část těla má svůj vlastní "telefonní aparát" (somatosenzorická kůra).

**Běžný stav:** Ruka posílá signály (teplo, dotyk, pohyb). Centrála je přijímá a vše je v pořádku.
**Amputace:** Ruka zmizí, ale "telefonní aparát" v mozku zůstane. Najednou je na lince ticho.
**Reakce mozku:** Mozek nesnáší ticho a nečinnost. Začne zvyšovat hlasitost (citlivost), aby zachytil aspoň nějaký signál. Když žádný nepřichází, začne si signály vymýšlet. Je to jako statický šum v rádiu, který se promění v trýznivé pištění.
**Zmatek v sousedství:** Sousední aparáty (např. pro obličej) si všimnou, že ruka mlčí, a začnou její prázdné kabely využívat pro sebe. Výsledkem je, že když se poškrábete na tváři, cítíte to v neexistující ruce.

Proč to bolí?

Mozek často posílá povel: "Zatni ruku v pěst!" Protože ruka neexistuje, nepřijde zpět signál o pohybu (propriocepce). Mozek se "zasekne" v nekonečné smyčce – posílá silnější a silnější povely, které si interpretuje jako křeč, pálení nebo drcení. Je to jako šlapat na plyn v autě bez motoru – nic se neděje, ale systém se přehřívá.

🔬 Teorie vzniku: Kortikální remapping

Nejvýznamnější teorii vzniku fantomové bolesti vypracoval neurovědec **V. S. Ramachandran**. Jeho výzkum se opírá o koncept **Senzorického homunkula** v mozku.

Invaze sousedních území

V somatosenzorické kůře sousedí oblast ruky s oblastí obličeje. Když ruka zmizí, neurony v oblasti ruky přestanou dostávat podněty.

**Maladaptivní plasticita:** Neurony z oblasti obličeje začnou "pučet" a prorůstat do prázdné oblasti ruky.
**Důsledek:** Senzorické vstupy z tváře jsou nyní mozkem interpretovány jako vstupy z ruky. U pacientů po amputaci ruky lze často na obličeji namapovat "neviditelnou ruku" – dotek na horním rtu pacient cítí jako dotek na ukazováčku fantomu.
**Vznik bolesti:** Tento proces reorganizace není dokonalý. Dochází k chaosu v signálech, který vyšší centra mozku (thalamus a přední cingulární kůra) interpretují jako bolest. Čím větší je míra reorganizace kůry, tím intenzivnější bývá fantomová bolest.

🧠 Neuroanatomické souvislosti

**Thalamus:** Funguje jako brána pro všechny smyslové vjemy. U fantomové bolesti se thalamus stává hyperaktivním a generuje spontánní signály, které posílá do kůry.
**Parietální lalok:** Zde se vytváří celkový obraz o těle. U amputovaných dochází k diskrepanci mezi zrakovým vjemem (ruka tam není) a tělesným schématem v parietálním laloku (ruka tam stále je). Tento rozpor vyvolává distres a bolest.
**Mícha:** Dochází k fenoménu zvanému **"wind-up"**. Nervové buňky v zadních rozích míchy se stanou přecitlivělými a i ty nejmenší impulzy z pahýlu zesilují na úroveň nesnesitelné bolesti.

🪞 Terapie zrcadlem (Mirror Box Therapy)

Ramachandranův největší přínos k léčbě je geniálně jednoduchý přístup využívající **vizuální zpětnou vazbu**.

Jak to funguje?

Pacient vloží zdravou ruku před zrcadlo a fantomový úd schová za zrcadlo. Při pohledu do zrcadla vidí odraz své zdravé ruky přesně v místě, kde by měla být ruka chybějící. 1. **Oklamání mozku:** Pacient začne hýbat zdravou rukou. Mozek dostává zrakový vjem, že se fantomová ruka hýbe. 2. **Uvolnění křeče:** Pokud měl pacient pocit, že je fantomová ruka bolestivě zaťatá v pěst, pohled do zrcadla na "otevírající se ruku" oklame mozek. Vizuální informace přebije chybějící propriocepci. 3. **Zapojení zrcadlových neuronů:** Tyto neurony se aktivují pouhým pozorováním pohybu. Zrcadlový obraz aktivuje motorickou kůru pro chybějící ruku a "přesvědčí" mozek, že ruka je v pořádku a může se uvolnit.

📉 Klinický obraz a typy vjemů

Fantomová bolest má mnoho podob a málokdy je statická.

**Kinetické vjemy:** Pocit, že fantom se hýbe, natahuje nebo chce něco uchopit.
**Kinestetické vjemy:** Pocit velikosti a polohy (často se objevuje tzv. **teleskopie** – pocit, že ruka se postupem času zmenšuje a prsty vyrůstají přímo z pahýlu).
**Exteroreceptivní vjemy:** Dotek, tlak, teplo, chlad, svědění.
**Vlastní bolest:** Pálivá, bodavá, drtivá, pulzující. Často je pociťována v nejvzdálenějších částech (prsty, palec).

⚕️ Moderní léčebné přístupy

Farmakoterapie

Běžná analgetika (jako ibuprofen) na fantomovou bolest nezabírají, protože nejde o tkáňový zánět.

**Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin):** Zklidňují hyperaktivní nervy v míše a mozku.
**Antidepresiva:** Ovlivňují dráhy, které v mozku tlumí bolest (serotonin, noradrenalin).
**NMDA antagonisté (Ketamin):** Snaží se "resetovat" synaptickou plasticitu a zablokovat proces "wind-up" v míše.

Technologie a virtuální realita

Nástupcem zrcadlové terapie je **virtuální realita (VR)**. Pacient má nasazený headset, ve kterém vidí své digitální tělo s oběma rukama. Pomocí senzorů na zdravé ruce ovládá obě digitální ruce v různých hrách. Tato metoda je pro mozek ještě přesvědčivější než zrcadlo a umožňuje komplexnější rehabilitaci.

Neuromodulace

**rTMS (Repetitivní transkraniální magnetická stimulace):** Magnetické pulzy se snaží ztlumit hyperaktivní oblasti v motorické nebo senzorické kůře.
**Hluboká mozková stimulace (DBS):** Implantace elektrod přímo do thalamu nebo periaqueduktální šedi k blokování bolestivých signálů.

🧩 Teoretický význam: Co nám fantomy říkají o vědomí?

Fantomová bolest bourá klasický koncept těla jako biologického stroje. Ukazuje, že:

**Vědomí je konstrukt:** Naše tělo, jak ho vnímáme, je "halucinace" generovaná mozkem, která je pouze korigována smysly. Pokud smysly zmizí, halucinace (fantom) pokračuje.
**Plasticita je mečem o dvou ostřích:** Schopnost mozku se měnit je nezbytná pro učení, ale tatáž schopnost může vytvořit chronický bolestivý systém, který je těžké "odnaučit".
**Jednota smyslů:** Zrak může ovlivnit hmat. To dokazuje, že mozek nefunguje v oddělených modulech, ale jako integrovaný systém, kde jeden smysl může kalibrovat druhý.

Zdroje